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Plano Profundo del Lifting Facial (Facelift) o FaceLift. Norman Pastorek, MDa, Andres Bustillo, MDb,*

Como es el caso de muchos otros procedimientos quirúrgicos, la existencia de numerosos partidarios de diferentes métodos de procedimientos de rejuvenecimientos faciales indican que no hay otro mejor que el Lifting Facial (Facelift). La determinación de tantos cirujanos que han desarrollado un Lifting Facial (Facelift) dando resultados consistentes indica que muchos procedimientos dan un resultado comparable. Es la obligación del cirujano buscar la verdad sobre el grado de satisfacción y los resultados. La rapidez y facilidad del procedimiento asi como la experiencia acumulada significan como poco un resultado excelente, duradero y logrado con mínimos problemas. Los objetivos de los rejuvenecimientos faciales son numerosos. Lo primero, debe ser seguro, reproducible y con una apariencia natural. Debe ser cubierta con vendajes toda la cara, incluyendo la zona temporal, el lateral de la cara, la media cara, la línea de la mandíbula, la región sub mental, la zona platismática, las zonas laterales del cuello y la región retroauricular. Las cicatrices deberán ser de menor importancia. El nacimiento del cabello se mantendrá sin cambios. Idealmente, el paciente deberá volver a sus funciones normales lo antes posible. Las molestias deberán ser mínimas y los resultados serán duraderos y estables.

La mayoría de los cirujanos están de acuerdo que los procedimientos de estiramientos de piel solos o con pequeños cuelgues, los cuales parecen reinventarse cada varios años, pueden tener atractivo en su facilidad pero al final fallan en sus compromisos de durabilidad. Por muchos años, el personal de NP evoluciona llegando al procedimiento del sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) con liposucción sub-mental. Aunque los pacientes estaban contentos, yo deseaba un rejuvenecimiento y mejor control de lo anterior para la parte media de la cara, el naso labial y el cuello. Por ello en 1996, yo estaba preparándome para participar en un curso de Cirugía de Nariz (Rinoplastía) en Dallas, el Dr. Sam Hamra me invitó a ir un día temprano de manera que él podría enseñarme algunas de las cosas nuevas que él estaba haciendo con el Lifting Facial (Facelift). El Lifting Facial (Facelift) profundo plano, aunque no se estaba realizando en la región geográfica donde yo vivía, tenía una reputación de ser un procedimiento difícil y peligroso lleno de secuelas de curación larga sin terminar. Después de revisar la teoría, leer los libros del Dr. Hamra y considerando la reputación de esta honorable persona, fue al cursillo con una mente abierta. Este fue el día que cambió totalmente mi manera de pensar sobre el Lifting Facial (Facelift). Yo ví el procedimiento plano profundo como el punto final de mi evolución personal en el Lifting Facial (Facelift). Y empecé a realizar el procedimiento inmediatamente una vez que volví a Nueva York.

Los resultados en la mandíbula, en el medio de la cara y en la parte del cuello anterior, donde yo había querido mejorar, cumplieron sus promesas. Los rumores que el curso post-operatorio de estos procedimientos sería difíciles para los pacientes con un tiempo de recuperación largo dieron como resultado precisamente lo contrario. Como hablé con personas quienes fueron entrevistadas sobre historias prolongadas.

Encontré que todo eran rumores. Durante los nueve años que he realizado el Lifting Facial (Facelift) plano profundo, he cambiado ligeramente, añadiendo algunos pasos que han hecho que el procedimiento sea más efectivo y seguro disminuyendo al mínimo el curso post-operatorio. Aquí está descrito mi enfoque personal sobre el Lifting Facial (Facelift) o Lifting Facial (Facelift) plano profundo.

Preparación
Evaluación Médica

Los pacientes son avisados y advertidos de la ingestión de cualquier aspirina o vitamina E – conteniendo medicamentos. El uso de alcohol es eliminado como mínimo 4 días antes de la operación. El uso de vitamina C es aumentado. Todos los pacientes toman vitamina K preoperativamente. No está permitido fumar durante las dos semanas anteriores a la cirugía. Los pacientes deben de ser conscientes de que están siendo aceptados para la cirugía con la obligación moral de que no fumarán. Las consecuencias de una curación pobre, mala cicatrización y posible necrosis de la piel son realmente claras. Si el paciente no deja de fumar, él o ella pueden no ser aceptados como candidatos para la cirugía. Aún si el cirujano le provee de una descripción gráfica sobre las posibles complicaciones del fumar y documentos de las complicaciones será responsabilidad del paciente, el cirujano debe lidiar con las complicaciones. Los amigos de los pacientes ven sólo el curso del problema y los pobres resultados.

Cualquier problema médico o quirúrgico que impediría cualquier otra cirugía electiva es una contraindicación para la cirugía de Lifting Facial (Facelift). El problema médico más común visto en los candidatos para un Lifting Facial (Facelift) es la obesidad. Aunque historias para una inhabilidad para perder peso pueden ser convincentes, siempre es un error realizar un Lifting Facial (Facelift) en personas realmente obesas. El paciente muchas veces iguala es procedimiento con liposucción en el cuerpo y es una manera de reducir la grasa de la cara sin necesidad de dietas. La liposucción facial reduce las grasas de la mandíbula, mejillas, preparatotid, y la grasa submental y submandibular mejora las múltiples oportunidades para irregularidades y asimetrías. Tirando de la piel hacia atrás en contra del peso de la grasa de la cara puede llevar a cicatrices estiradas y el retorno de la piel facial a la posición anterior. La apariencia de una cara ligeramente más fina después de una liposucción Lifting Facial (Facelift) puede llevar a los pacientes a incrementar su ingestión de comida después de la cirugía. La evaluación médica y la claridad de la persona dependen de la salud del paciente y de la opinión del cirujano.

Evaluación Psicológica

La mayoría de los pacientes que se presentan para un Lifting Facial (Facelift) son buenos candidatos. Sin embargo, la intuición del cirujano es importante en la selección del paciente. El paciente que busca su Lifting Facial (Facelift) para mejorar su imagen y su autoestima es ideal. El paciente aquel que tiene una profesión o negocio en el cual la apariencia personal es importante es también un candidato ideal. El cirujano debe tener precaución del paciente que requiere la cirugía por consejo, o bajo presión de, o por algo. Siempre se tiene que ser realista- el paciente no debe esperar que el mundo va a cambiar de alguna forma a causa de la cirugía. El cirujano debe de reconocer al paciente obsesivo-compulsivo. Estos pacientes son extremadamente variables post operativamente incluso cuando el resultado quirúrgico es excelente.

Evaluación estética

Los pacientes que tendrán un mayor beneficio de una Lifting Facial (Facelift) plano profundo se encuentra en la mediana edad y está preocupado sobre tener una mandíbula adecuada justo debajo de la comisura oral, la profundidad des surco naso labial (secundaria del malar de grasa a arreglar), la acumulación de la grasa submental, pérdida de la piel submental y el desarrollo de bandas platys anteriores. El atractivo del procedimiento plano profundo es su capacidad para elevar y suspender la grasa malar y de la media cara y en el proceso hacer desaparecer al máximo los surcos nasos labiales.

Las marcas preoperativas

Las marcas de las líneas iniciales se conectan del la hélice en la parte superior de la oreja haciendo un trazo hasta la helical del tragus. Continúa justo detrás de debajo del tragus hasta el lóbulo, alrededor del lóbulo y dentro del surco retroauricular, superiormente desde el anexo helical dentro del escalpelo temporal por 5 o 6 cm. La colocación temporal de la piel y el cabello será elevada atrás y suturada sin ninguna elevación del mechón del cabello o del pelo justo arriba de la oreja. El propósito de la elevación de un escalpelo de la patilla es doble; (1) permite la colocación de una sutura segura entre el escalpelo elevado y la parte profunda interior temporal fascia y (2) moviliza el escalpelo temporal a la línea del escalpelo. La tracción es totalmente posterior sin componente superior. Esto ha sido la experiencia mayor del autor que las incisiones alrededor del cabello temporal dejar una cicatriz obvia, aun así no son recomendadas.


Fig. 1.

El cabello es separado y recogido con pequeñas gomas. El origen del zigomático mayor y los músculos menores está marcado a la eminencia malar anterior inferior. Una línea es dibujada desde este punto a la comisura oral, marcando la zona del músculo zigomático mayor. Otra línea es dibujada desde el mismo punto hasta la anexión del ala nasal, marcando el patio del músculo menor zigomático. El surco naso labial ocurre entre las intersecciones de la piel de estos dos músculos. Entonces se dibuja una línea desde el zigomático original al ángulo de la mandíbula. Otra línea es dibujada desde el ángulo de la mandíbula a lo largo de toda la mandíbula y en una dirección anterior. Esta línea nos servirá de guía para el Lifting Facial (Facelift) profundo plano. Es además útil para esbozar el límite inferior de la elevación de la piel cervical y marcar las bandas de platysmas anteriores [Fig. 1].

Los procedimientos de Lifting Facial (Facelift) pueden ser realizados bajo anestesia intravenosa monitoreada o anestesia general dependiendo del grado de ansiedad del paciente y de el grado de comodidad del cirujano con cada tipo de anestesia. Algunos pacientes pueden tolerar fácilmente este procedimiento con una inyección ligera intramuscular narcótica/tranquilizante y anestesia local. El paciente que demuestre las características de síndrome de déficit de atención podría no ser un candidato ideal para la anestesia intravenosa. Las cantidades de medicación que se dan usualmente para la sedación pueden causar agitación que sólo sería aliviada cuando el nivel de sedación sofoque la respiración. Estos pacientes actúan mejor bajo una anestesia general. El éxito de una anestesia general o intravenosa monitoreada es dependiendo del anestesista.

 


Fig. 2.El área de la liposucción submental y submandibular es definida.

Fig. 3. Las bandas de platysma son suturadas con simple suturas escondidas de 4-0 Mersilene. La incisión submental es hecha justo ligeramente más ancha de 10-mm de del músculo retractor feberoptico. Las suturas finalizan justo encima de la tiroides.

Una vez que es establecida la anestesia general o intravenosa, la anestesia subcutánea es comenzada. El autor mayor usa lidocaína 0.5% con epinephrina 1;200. Cuatro mililitros de bicarbonato de sodio 8.4% es añadido a cada 50-mL vial de lidocaína. Esta mezcla hace que disminuya la sensación de ardor de la anestesia local y es especialmente importante cuando el paciente está bajo una anestesia intravenosa monitoreada. Inicialmente, el cuello y el lado derecho de la cara son inyectados. Una vez que la porción del cuello del procedimiento es completada y justo antes de la cirugía el lado derecho de la cara es comenzado, el lado izquierdo de la cara es infiltrado con anestesia local. Este cronometraje proporciona una vasoconstricción óptima y divide la cantidad total de anestesia a infiltrar en mayor longitud de tiempo. Una aguja 1.5-in 25 con 10-mL syringe al-lows para colocar como anestesia suave subcutánea. La infiltración puede ser realizada con una jeringuilla larga y la aguja para perforar tiene que ejercer presión para una infiltración rápida; aun así, hay bastante más dolor con una infiltración rápida de alta presión. La primera incisión puede ser hecha 15 minutos siguiendo la infiltración de anestesia local.

El Lifting Facial (Facelift) profundo plano

El procedimiento comienza con una incisión haciendo una línea lo suficientemente larga para admitir 2.4-mm de liposucción cánula. La grasa es retirada tanto como sea necesario desde la región submental a la submandibular. Una cánula pequeña es utilizada para evitar cualquier irregularidad de la superficie de la piel aunque probablemente se utilice una cánula larga. Aunque la cánula también ayuda para la separación de la piel subcutánea que está enganchada al músculo platysma. Debe permanecer grasa suficiente en el cuello para darle un buen aspecto. (Fig. 2). Un cuello con gracia resulta de la manipulación del playtisma, de la reproducción de la piel y no solo de la anulación de la grasa. Dejar el músculo platyplasma en los huesos con la liposucción es un error. La apariencia no resulta juvenil y es difícil la vuelta atrás.

Una vez que la grasa ha sido removida con la cánula, una pequeña cantidad de grasa es retirada del lateral para finalizar la incisión submental. La grasa es localizada justo debajo de la mandíbula y no resulta fácil succionarla. Esto explica las pequeñas elevaciones que pueden ser vistas post operativamente al final de cda incisión submental. La grasa es removida por escisión directa. La mayoría de los pacientes no requieren la eliminación de grasa debajo del músculo platysma. Esta grasa es densa y considerablemente vascular y es difícil de retirar con succión de la cánula. Se esta es removida bruscamente, el cirujano se topará con sangrado. La incisión submental debe ser lo suficientemente amplia como para permitir forzar la hemostasis.

En la mayoría de los pacientes quienes son candidatos para un Lifting Facial (Facelift) profundo plano, las bandas de platysma anteriores han comenzado a ser un factor en la apariencia de un cuello anterior. Con la grasa en la cervical del cuello anterior reducida, de 1 cm por 10 cm el músculo retractor fiberoptico es introducido en la incisión submental. Las bandas de platysma anterior son buscadas. Resulta de ayuda, pero no esencial, si estas bandas son marcadas preoperativamente en la piel de la cervical. La mayoría de los pacientes tienen separadas bandas de platysma que requiere suturación en la línea del medio para eliminar la apariencia de bandas. Ocasionalmente, las bandas de platysma anteriores son delimitadas de manera natural en la línea del medio. Las bandas separadas pueden ser suturadas con suturas simples continuas o individuales. El autor prefiere utilizar suturas múltiples individuales de 4-0 Mersilene con nudo enterrado. Estas suturas son colocadas justo debajo de la incisión submental y encima del corte de la tiroides. Puede ser necesario recoger algún tejido profundo con las suturas inferiores para asegurar una profundidad del ángulo cervical. (Fig.3), aun así, si la sutura justo encima del corte de la tiroides es muy delgada, esto puede acentuar el corte de la tiroides, dando relieve a la manzana de Adán creando un perfil masculino en un cuello femenino. La incisión del músculo platysma no es normalmente necesaria o aconsejada. Publicaciones antiguas aconsejaban el seccionamiento del platysma. Muchas irregularidades irreparables en el cuello de la piel daban como resultado desde la sección de este músculo. La banda anterior suturada y el margen posterior fijado (descrito posteriormente) producen cuellos tersos suaves sin la necesidad de seccionar el músculo.


Fig. 4. El área de la disección temporal es ilustrada. La disección despuntada sobre la fascia temporalis profunda puede ser llevada por delante del la línea temporal.

La atención es ahora dirigida al lateral de la cara. Una marca para la incisión es trazada a lo largo de toda la marca anterior. Es entonces profundizada en la región temporal a una capa subcutánea para señalar el anexo helical. Las tijeras de Lifting Facial (Facelift) son usadas para separar los tejidos bajos de la fascia temporalis profunda. Esta área es vista como una superficie firme, brillante, pálida, gris blanquecina debajo de las ramificaciones del nervio frontal. El dedo índice enguantado del cirujano puede ser utilizado para separar directamente la fascia temporal superficial (arriba) de la fascia temporal profunda (abajo). Estos tejidos pueden ser separados por línea temporal. (Fig. 4) La piel es entonces separada del tragus con unas tijeras Steven curvadas. El tragus el frágil y se debe ser manejado con cuidado. La piel es elevada para apuntar justo arriba del tragus en un plano sub-cutáneo profundo, moviendo en una dirección anterior la piel marcada por la línea entre la eminencia malar y el ángulo de la mandíbula. Esta elevación puede ser completada observando la punta de las tijeras como ellas elevan la piel actual observando la disección [Fig. 5A,B].

 


Fig. 5. (A) Los límites de la disección punteada del medio cuello están ilustradas. A este punto, la línea anterior de la disección punteada entre la eminencia malar y el ángulo de la mandíbula es el margen posterior de la disección plana profunda. (B) La ilustración muestra los limites de la disección punteada. (De Hamra ST. Compuesto de ridectomia. St.Louis- Quality Medical Publishing; 1993 con permiso).

Fig. 6. La artería temporal superficial esta siendo transada y la disección concisa con el dedo ha continuado la disección superficial en superior anterior por delante del músculo orbicularis. La delgada capa de tejido dividiendo la disección temporal desde la disección de la mejilla es la fascia temporalis que contiene la ramificación temporal del nervio séptimo.

En este punto, hay un plano profundo de la disección sobre la fascia temporalis profunda y un plano superficial sobre el lateral de la cara. La disección superficial no debería ir arriba de la línea que ha sido marcada a lo largo del cuerpo de la mandíbula. Este tejido entre la disección profunda y superficial contiene las venas y la arteria temporal superficial. El tejido es tranzado con las tijeras, incluyendo la arteria y la vena. La hemostasis está establecida. El final del distal de la arteria es a menudo en espasmos y no sangra y debe ser observado y asegurado con electro cauterización. Uno no debería llevar la disección cortada a este punto. La ramificación del séptimo nervio frontal se encuentra justo anterior a la arteria temporal. El tranzamiento de la arteria temporal superficial dará de la movilidad necesaria posterior a la piel. Mas adelante es esencial una disección despuntada para obtener una movilidad posterior mayor. El autor senior ha desarrollado un método para esta disección. El plano subcutáneo es extendido anteriormente y  superiormente usando el dedo índice envuelto en una fina capa de esponja quirúrgica. Empujando hacia delante el plano subcutáneo es mantenido, manteniendo con el dedo la fascia temporal superficial debajo la disección. La ramificación frontal del séptimo nervio es protegida en esta fascia. La disección puede estar avanzada al músculo orbilucaris. La fascia temporal superficial aparecerá con una cubierta fina. (Fig. 6) Cualquier sangrado capilar de la superficie de esta fascia no debe ser cauterizado. El sangrado es más probablemente secundario al vasorum vasa asociado con el nervio y pararía a pesar de todo con la aplicación de un poco de presión. La cauterización aquí tomaría el riesgo de accidentar la ramificación nerviosa del séptimo nervio


Fig. 7. La ilustración muestra el área de la disección cortada en el área cervical retroauricular y lateral. El margen anterior de la disección, al ángulo de la mandíbula, define el margen posterior del músculo platysma. SCM, músculo esternocleidomastoideo.

Fig. 8. El cirujano debe tener cuidado con la disección como del margen posterior del platysma es encontrado. La disección plana es más fácil en este punto debajo de la platysma hacia delante de la vena yugular. El cirujano debe forzar la disección con tijeras para permanecer encima del músculo platysma.

Cuando la disección es completada, el cirujano comprobará la posterior movilidad de la piel facial. La disección anterior del plano profundo de la línea desde el zigoma al ángulo de la mandíbula es realizada siguiendo la disección cervical lateral. Una esponja es colocada en la disección facial lateral y es vendada el área retroauricular.

En este punto de la disección cervical, el cirujano debe cambiar a un re-tractor fiberóptico. De 10 cm. Un retractor de 10 cm. por 2.5 cm es satisfactorio para la mayoría de los casos de Lifting Facial (Facelift). La disección cervical debe ser separada claramente el músculo platysma de la piel del cuello en un plano subcutáneo. Es sencillo ir por debajo del margen del músculo platysma dentro del plano cervical profundo y es importante mantenerse superficial en este punto de la disección. Una vez que el músculo platysma es visto debajo mientras las tijeras van abriéndose camino, el camino desde el lateral del cuello hasta el centro es simple. Si elegimos mejor diseminación que una técnica de corte es usada, normalmente hay menos sangrado. Un asistente mantiene la herida submental abriéndola con un retractor pequeño para crear una cavidad óptica en el área submental. Esta cavidad facilitará la disección al cirujano para acercarse al cuello central. La piel del cuello debe ser separada en su totalidad del músculo platysma de abajo desde justo debajo del cuerpo de la mandíbula hasta aproximadamente el nivel de la tiroides. Mientras empujamos la piel del cuello posteriormente, el cirujano debe de estar seguro de que no hay ataduras entre el músculo y la piel. Con la completa separación de la piel cervical, el cuello pronto quedará relajado después del procedimiento, decepcionando al paciente y al cirujano.


Fig. 9.(A) La ilustración muestra al cirujano entrando sobre el plano profundo del músculo masetero. Una presión moderada hacia abajo se requiere en la línea entre el ángulo de la mandíbula y la eminencia malar. El cirujano observa la seguridad de la disección es por debajo de las fibras ascendentes del músculo platysma. (De Hamra ST. The composity rhydectomy. St. Louis; Quality Medical Publishing; 1993; con permiso. (B) La fotografía quirúrgica demuestra la demarcación señalada con puntos entre el músculo masetero abajo y arriba el músculo platysma fino.

La atención del cirujano es ahora dirigida a la cara anterior donde el estiramiento plano profundo es la faceta final del procedimiento. El retractor fiberóptico largo es introducido dentro de la herida facial. El tejido que se encuentra debajo es adherido desde la eminente malar al ángulo de la mandíbula. La primera área para ser vendada está localizada en el inferior sobre el músculo masetero. Las tijeras del Lifting Facial (Facelift) son colocadas sobre esta área. Como las tijeras están abiertas, deben de pujar firmemente hacia abajo planas sobre la superficie del músculo masetero. El masetero se ve inmediatamente [Fig. 9ª, B]. El color es un rojo oscuro, y hay estrías finas blancas que son peculiares de este músculo. El cirujano deberá profundizar ascendiendo a las bandas del músculo platysma. El músculo platysma es delgado y pálido y cruza el cuerpo de la mandíbula. Es sencillo de reconocer si la disección es demasiado superficial. Esta área es relativamente avascular y separa fácilmente si se abre con unas tijeras de Lifting Facial (Facelift) en el ángulo correcto al masetero. Esta sección despuntada es llevada anteriormente al área que rodea la grasa de la mandíbula. Ya que la grasa de la mandíbula es movilizada por el Lifting Facial (Facelift) plano profundo rara vez seria necesario retirarla.

La disección del plano profundo divide la cara en tres partes. La disección sobre el masetero es la tercera inferior. Si la disección es continuada superiormente hasta la parte media de las tres, hay un peligro que puede ser llevado profundo a los músculos zygomaicos. Estos músculos son enervados en su capa profunda y la disección profunda puede ocasionarles riesgo de lesión nerviosa.


Fig. 10. (A) La ilustración demuestra la disección de la tercera parte superior sobre el zigomatico mayor. Si la disección es intentada en la parte tercera de esta área, la superficie interior del músculo zigomayico se verá expuesta, creando un riesgo de dañar el nervio. (De Hamra ST. The composite Rhydectomy. St. Louis_ Quality Medical Publishing; 1993, con permiso). (B) En esta fotografía quirúrgica, las Tijeras estan sobre el músculo zygomatico. Las dos flechas muestran la mitad del músculo. La disección continuará sobre el zygomaticus mayor hasta el menor encontrando una capa en el mismo plano pero en una dirección anterior hacia delante del ala nasal. (C). La ilustración muesta la apariencia de los músculos zygomaticus en su dirección anatómia en la complesión de la disección del plano profundo. (De Hamra ST. The composite rhydectomy. St. Louis_ Quality Medical Publishing, 1993. con permiso.) (D) La fotografía intro operative muestra el zygomaticus mayor y el nervio suplente llegando dentro de la capa interior del músculo.

Fig. 11. La fotografía intraoperativa muestra la disección completa con ek grupo de músculos de platisma conectados con la extensión del cuerpo mandibular. El final del grupo conectivo de tejidos en el ángulo de la mandíbula serán anclados al tejido conectivo bajo el lóbulo de la oreja para dar una mayor firmeza a la linea de la quijada.

Fig. 12. La fotografía intra operativa demuestra la grasa malar movilizada entre en dedo índice y el pulgar. Como el trozo de piel compuesta es empujada posteriormente, la grasa malar se mueve hacia arriba a la eminence malar.

La segunda parte de la disección es iniciada en la tercera parte superior donde la disección ocurrirá sobre la capa superior de los músculos zigomáticos. La disección puede tener más dificultad física ya que los tejidos son adherentes. Usando un retractor de fibra de vidrio el plano subcutáneo profundo es separado con mucho cuidado hasta la inserción del músculo zigomático es observado justo anterior e inferior a la eminencia malar. Este músculo, incluso si es desarrollado con grasa, será visto expandirse hacia la comisura oral. (Fig. 10 A-D). La disección es continuada anteriormente hasta que el zigomáticos menor original es encontrado. Como este espacio es abierto, el cirujano notará que las tijeras están en un triángulo formado por la malar eminente, la comisura oral y el ala nasal. Esta disección está debajo de la grasa malar, la cual es liberada con esta maniobra. A veces, los nervios gemelos del zigomáticos mayor pueden ser vistos enteros en su capa interior. En este punto, la tercera parte inferior y la tercera parte intermedia del procedimiento plano profundo están siendo completadas. El tercio medio es ahora diseccionado cuidadosamente. Las tijeras están abiertas en los ángulos correctos del área de la piel. El nervio bucal está en este espacio y normalmente se ve claramente. Porque la disección es enteramente en plano (las tijeras son abiertas lenta y firmemente pero nunca usadas para cortar), hay un pequeño peligro de dañar al nervio. La grasa bucal llegará a verse debajo del nervio bucal. Ocasionalmente, algunas de estas capas de grasas pueden ser retiradas en pacientes con peso inusual en la mitad de la mejilla. En estos casos, la grasa se acopla dentro de la herida, el nervio bucal es movido hacia el lado y la grasa es entonces retirada por escisión de cauterización eléctrica. Algo de sangre esta asociado con la escisión de esta grasa. Es prudente mantener una carga en el muñón de la grasa después de la escisión hasta estar seguro que no es necesaria una cauterización adicional. Una vez que el tercio de la mitad ha sido diseccionado, la composición total de la piel de mitad de la cara y la grasa malar llega a movilizarse. Como el trozo de piel es movido en un vector con dirección paralela al cuerpo de la mandíbula, la grasa malar puede ser vista elevándose y comenzando a reposicionarse sobre el zigoma [Figs. 11 and 12].


Fig. 13. (A) La ilustración muestra la suturación posterior del músculo platysma posterior margen a la cápsula de la fascia del esternocleidomastoideo. (De Hamra ST. The composite rhydectomy. St. Louis. Quality Medical Publishing; 1993, con permiso.) (B) El borde posterior del platysma es probado para su movilidad cuando se va a cerrar. Si el platysma es estrecho y no puede ser tensado posteriormente, no necesita hacerlo .Si hay movilidad y margen posterior puede tensarse posteriormente, varias suturas 4-0 Mersilene son colocadas en el puente del músculo hacia delante de la cápsula del músculo esternocleidomastoideo donde esta seguro.

Fig. 14. Dos 3-0 suturas polidioxanonas, una profunda y otras superficial, están ubicadas entre los tejidos de músculos platismáticos en el ángulo de la mandíbula y la densidad de los tejidos conectivos bajo el lóbulo de la oreja. Una vez que estas dos suturas están en su lugar, la línea de la mandíbula debe mantenerse firme.

Fig. 15. Pegamento de fibrina es rociado ligeramente sobre la superficie bajo las áreas centrofaciales, los pómulos y los temporales. Es entonces rociado sobre el músculo platismático, el área esternocleidomasto, y el área mastoidal. El área es rodada desde el frente hasta la parte trasera del pómulo y el cuello para expresar cualquier exceso de pegamento. Entonces se aplica presión uniformemente en dirección posterior por 3.5 a 4 minutos.

Fig. 16. El punto de sujeción de la orejera compuesta hacia la fosa temporal es determinado por la figuración de una línea desde la ala nasal hacia la parte superior de la oreja paralelizando the cuerpo de la mandíbula.

Fig. 17. Una sutura subcutanea es situada in la orejera compuesta y luego sujetada firmemente hacia la profunda fosa temporal justo sobre la oreja. Este acoplamiento debe ser un anclaje de sutura poderoso. Una vez situado, no hay movimiento para presionar a través del cigoma. La sutura estabiliza la almohadilla de la grasa malar en la eminencia malar.

Fig. 18. El neotragus es creado al disminuir cuidadosamente la piel que cubre el tragus. Cualquier evidencia de grosos disminuirá el aspecto estético del monumento anatómico.

Fig. 19. El aspecto final del neotragus. La incisión necesita estar ligeramente en la superficie interna del tragus. Si es hecha muy lejos de la parte internet, la reparación se vuelve difícil no tiene ventajas.

El cierre puede empezar ahora. La atención es dirigida al margen posterior del músculo platysma en el cuello. Si la tracción del margen del platysma posterior muestra que se puede mover posteriormente, el margen del músculo es suturado para dar una tirantez adicional al cuello. Varias suturas de Mersilene 4-0 son colocadas entre el platysma y la fascia del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 13 A,B). Estas suturas son colocadas firmemente, pero no deben de ser tan tirantes como para separar el músculo platysma.

El posicionamiento inicial de la orejera is desde el ángulo de la mandíbula hacia el espesor de los tejidos conectivos bajo el lóbulo de la oreja. El mesenterio conteniendo el músculo platisma en el ángulo de la mandíbula es agarrado con un gran Brown-Adson fórceps y dibujado hacia la parte más baja del lóbulo de la oreja. En algunos pacientes, la distancia desde el ángulo mandibular hasta el lóbulo de la oreja está en el rango de 2cm. Cuando este tejido es dibujado posteriormente, una inmediata firmeza de la línea de la mandíbula es vista. Dos 3-0 suturas polidioxanona son ubicadas entre el músculo platisma y los tejidos conectivos bajo el lóbulo de la oreja. En otros pacientes, la distancia (lóbulo de oreja al ángulo de la mandíbula) puede ser tanto como 4cm o más. En estas situaciones, no es posible colocar una sutura en el ángulo de la mandíbula y dibujarlo a los tejidos conectivos bajo el lóbulo de la oreja. El cirujano debe notar esta distancia entre la oreja y el ángulo mandibular preoperativamente porque un alojamiento debe ser hecho. En estos pacientes, la piel de la orejera es determinado por la distancia de sólo 2cm entre el lóbulo de la oreja y el ángulo mandibular. Un ligero puente de tejido debe permanecer posterior al ángulo mandibular para permitir un cierre apretado en este punto. Si un espacio de 4cm is permitida, el cierre no es posible sin dejar algo de la sutura material expuesta.

Por los últimos 2.5 años, los autores han usado pegamento de fibrina (Tisseal) en todo el cepillado profundo. Los resultados inmediatos en los primeros casos fueron tan positivos que rápidamente se volvió una parte estandar del procedimiento. La tecnología es abiertamente usada en los hospitales de los autores en situaciones cardíacas, toráxicas, neurocirúrgicas y transplantes. Ha sido usado en Europa por más de 25 años. La meta es ayudar a reparar y asegurar la orejera compuesta en una posición posterior, preventir hematomas y disminuir moretones eliminando el espacio muerto debajo de la orejera. El pegamento puede ser usado de dos maneras. Puede ser un sellador de superficie efectivo cuando es usado en forma concentrada (benéfico siguiendo cirugía cardiaca y neurológica). The forma diluida ventajosa debido a la adherencia que ocurre entre las superficies. (ejemplo, expandiendo el pulmón hacia una cavidad pleural cubierta con pegamento siguiendo la cirugía toráxica). La forma diluida debe ser usada en el cepillado profundo. Este tipo de pegamento fibrino cura o establece por sobre los 3.5 a 4 minutos y permite la adhesión apretada de el lóbulo compuesto hacia los tejidos faciales subyacentes.

Uno debe arreglar la orejera hacia la línea de la mandíbula usando pegamento; de otro modo, la orejera podría girar muy alto o muy bajo. Una vez que las suturas de la línea de la mandíbula están establecidas, el pegamento es rociado en poca cantidad sobre el área cervical, la cara lateral, y áreas temporales expuestas. Aproximadamente 1mL es suficiente para la mitad de la cara. El retractor fibro-óptico facilita la exposición y el rociado. El proceso toma cerca de 10 segundos [Fig. 15]. La cara es luego rodada firmemente con esponjas de gasa desde el medio hasta el lado lateral sobre la cara y el cuello para expresar cualquier exceso de pegamento de fibrina. Sólo una fina capa de pegamento es necesario para la adhesión. Si el pegamento es rebajado densamente, podría permitir un bolsillo donde se formaría una adhesión apretada de la orejera compuesta hacia los tejidos faciales subyacentes.

 

Lecturas adicionales.

  1. Baker SR. Tri-plane rhydectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1167–72.
  2. Godin MS, Johnson CM. Deep plane-composite rhy­dectomy. Facial Plast Surg 1996;12(3):231–9.
  3. Hamra ST. The deep plane rhydectomy. Plast Reconstr Surg 1990;86:53.
  4. Hamra ST. Composite rhydectomy. Plast Reconstr Surg 1992;90(1):1–13.
  5. Hamra ST. The composite rhydectomy. St. Louis: Quality Medical Publishing; 1993.
  6. Johnson CM, Alsarraf R. The aging face: a systematic approach. Philadelphia: WB Saunders; 2002.
  7. Kamer FM. One hundred consecutive deep plane face-lifts. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122: 17–22.

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