Minas Constantinides, Andrés Bustillo y Anil Shah
La rinoplastia es uno de los procedimientos quirúrgicos de plástico facial más desafiantes. La nariz no solo es la característica estética central de la cara, sino que también, si está deforme, un problema funcional puede agravar la distorsión cosmética. Las dificultades potenciales que el cirujano puede encontrar en la rinoplastia primaria se hacen más difíciles cuando el paciente ya ha tenido un intento de cirugía.
La rinoplastia de revisión no es simplemente una segunda cirugía en la misma ubicación anatómica. En el mejor de los casos, el paciente desea un resultado un poco mejor que el que le quedaron después de una cirugía. En el peor de los casos, el paciente está devastado por un problema funcional paralizante junto con una deformidad que se encuentra en el centro de la cara. Las altas expectativas que el paciente de la rinoplastia de revisión coloca en el cirujano hacen que el diagnóstico preoperatorio preciso sea imperativo. El cirujano debe tener la habilidad de analizar una deformidad, decidir cómo repararla y tener varias alternativas disponibles si el diagnóstico es inexacto o la técnica de reparación es subóptima. Las variaciones anatómicas, que ya constituyen un desafío para el cirujano primario de rinoplastia, se convierten en un obstáculo de incertidumbre que el cirujano de revisión debe superar mediante un diagnóstico preciso y una reparación adecuada.
Aunque las técnicas para analizar una nariz no operada y previamente operada son las mismas, la estructura subyacente y la anatomía pueden ser muy diferentes. La correlación adecuada entre el análisis y la anatomía aberrante conducirá a resultados más exitosos en la rinoplastia de revisión.
Historia
Los pacientes que buscan una rinoplastia de revisión tienden a ser altamente selectivos en su elección de cirujano. Su cirugía de revisión representa una importante inversión financiera, emocional y que lleva mucho tiempo, y los pacientes, naturalmente, están más preocupados por su procedimiento posterior. El cirujano debe restaurar la confianza del paciente mientras mitiga resultados realistas.
Cada paciente que consulta por una revisión de rinoplastia tiene expectativas muy diferentes; el cirujano debe aconsejar al paciente acerca de cuán pragmáticas son estas expectativas. Una consulta abierta ayudará al paciente a comprender la dificultad y el grado de mejora en la corrección de deformidades nasales específicas. Por ejemplo, un paciente con un umbral nasal demasiado estrecho causado por excisiones excesivamente agresivas de Weir debe ser informado del desafío que representa la cirugía de revisión.
Durante la entrevista, es importante buscar no solo el cambio estético sino también los problemas funcionales. A menudo, los pacientes con obstrucción nasal de larga duración no se dan cuenta de su grado de deterioro del flujo de aire nasal. Esto es especialmente cierto en pacientes con desviaciones septales no corregidas de cirujanos anteriores y válvulas internas estrechas.
Lo ideal es que los pacientes obtengan fotografías antes y después de cada operación nasal y las notas operativas del cirujano anterior. Desafortunadamente, el historial quirúrgico de un cirujano especialista en rinoplastia anterior puede contener imprecisiones graves y solo debe usarse como una guía general. Las fotografías pueden demostrar una relación temporal entre la complicación y cuándo ocurrió. Una ilustración de esto es la dinámica del estrechamiento de la cámara intermedia, que ocurre gradualmente durante un período de años en lugar de meses. El registro pictórico del paciente puede mostrar un estrechamiento posterior y una obstrucción nasal coincidente.
Examen físico
La correlación del examen físico con los fotogramas fotográficos de calidad controlada del paciente proporcionará una mejor comprensión de la deformidad nasal residual del paciente. Cada uno de estos brazos de diagnóstico necesarios proporciona información que complementa al otro.
Se debe determinar el grosor y el carácter de la envoltura del tejido suave de la piel (S-STE). Los pacientes con cirugía previa pueden tener un adelgazamiento extenso de la piel, daños causados por la extrusión de implantes aloplásticos o cicatrices significativas con engrosamiento. La palpación de la S-STE revelará la extensión del daño y la movilidad de la piel, lo que puede atemperar las expectativas tanto del paciente como del cirujano. Por ejemplo, en un paciente que busca aumento dorsal y longitud adicional en la nariz, un sobre severamente cicatrizado y contraído limitará la cantidad de mejoría quirúrgica posible.
La pirámide ósea se examina y se palpa en busca de asimetrías, irregularidades y ancho. El dorso nasal debe seguir una línea curva suave desde la frente medial hasta la punta. Se deben palpar las jorobas dorsales persistentes para ayudar a identificar su constitución. Cuando se examina la bóveda del medio, es importante tener en cuenta las asimetrías, el ancho, las desviaciones y la carga. También se debe observar el colapso de los cartílagos laterales superiores (ULC). Es imperativo examinar el tabique dorsal en el área de la bóveda media. Las desviaciones en la bóveda media pueden ser causadas por depresiones del cartílago lateral superior, desviaciones del tabique dorsal o ambas.
Luego se evalúan la rotación de la punta, la proyección y su relación con el dorso. Deben tenerse en cuenta las asimetrías domésticas, la plenitud, las depresiones y la forma general de la punta nasal. La palpación del marco cartilaginoso es esencial para diagnosticar la deformidad. La fuerza de la punta debe determinarse para planificar con éxito la reconstrucción de los componentes de la punta medial y lateral y determinar la fuerza residual de la base nasal. El ángulo nasal-labial se examina a continuación. Sus contribuciones desde la columna nasal y el ángulo septal posterior deben palparse para distinguir los tejidos blandos del exceso cartilaginoso. Aunque con frecuencia se pasa por alto, la posición de la punta nasal también puede contribuir a la obstrucción nasal. Las puntas ptóticas deben elevarse manualmente para determinar si se produce alguna mejora en la obstrucción.
El examen funcional comienza observando al paciente respirar. ¿El paciente respira principalmente a través de la boca o la nariz? Al respirar por la nariz, ¿hay colapso dinámico con inspiración normal? Cuando se respira con más fuerza, ¿qué lado se colapsa primero o más severamente?
El examen intranasal se concentra en cada subsección funcional nasal de forma independiente. Las válvulas nasales externas, el tabique, las válvulas nasales internas, los cornetes inferiores, los meatos medios y la nasofaringe se examinan en serie. Se realiza una inspección del tabique nasal para detectar cualquier desviación residual y contribuciones, si las hay, a las desviaciones dorsales. Debe eliminarse cualquier costra para revelar la condición del mucoperichondrium y la posibilidad de perforación nasal oculta. La presencia de perforaciones debe ser notada y explicada al paciente. Aunque las perforaciones pueden ser complicaciones de cirugías previas, la historia social del paciente debe revisarse para determinar el consumo de drogas. El tabique puede palparse con un aplicador de punta de algodón para ayudar a determinar si hay cartílago presente. Además, se deben palpar ambas aurículas para determinar la cantidad y el carácter del cartílago residual de la concha cymba y cavum. Se debe observar la hipertrofia del cornete y se debe examinar la mucosa nasal y el vestíbulo para detectar cicatrices o correas. Las correas son una fuente común de obstrucción nasal postoperatoria, a menudo causada por cicatrización o por no cerrar correctamente las incisiones endonasales.
A continuación, se realiza un análisis cuidadoso de las incisiovalvulas nasales externas e internas. No se aplica descongestionante inicialmente. Las válvulas nasales se examinan cuidadosamente sin el uso de un espéculo nasal al principio para no distorsionar la anatomía natural. Luego se usa un espéculo para evaluar mejor las válvulas nasales internas. Aún sin descongestionante, se le pide al paciente que califique su flujo de aire a través de cada lado de su nariz en una escala del 0 al 10. Se inserta una cureta de cerumen en un lado de la nariz para apoyar y lateralizar suavemente las válvulas nasales internas y externas. . Se le pide al paciente que califique el flujo de aire resultante de 0 a 10 mientras ocluye suavemente la fosa nasal contralateral.
La ubicación del soporte que proporciona la mejora máxima se registra cuidadosamente. El procedimiento se repite en el otro lado. Después de aplicar el descongestionante, la evaluación completa se repite nuevamente para sopesar los efectos del edema de la mucosa en la obstrucción. Estas maniobras, cuando se combinan con un examen completo, pueden predecir con precisión el área de obstrucción máxima y pueden ayudar a guiar al cirujano en cuanto al mejor tratamiento quirúrgico.
Finalmente, la nariz se examina endoscópicamente para excluir la patología contribuyente del meato medio o la nasofaringe.
Deformidades específicas de la nariz después de la rinoplastia
Upper Third
Una rinoplastia exitosa a menudo dirigirá el énfasis visual a los ojos de un paciente además de realzar la nariz del paciente. Los huesos nasales demasiado espaciados pueden dar la impresión de telecanto. Las sombras asimétricas y las irregularidades óseas de la nariz pueden desviar la atención de los ojos. El ancho óseo de la pared ósea lateral de la nariz debe ser aproximadamente el 75% de la distancia de una base de alar normal en la vista frontal (Fig. 1-1). Las desviaciones de la nariz se pueden apreciar más fácilmente trazando una línea recta desde el punto medio entre las cejas y el labio superior y los incisivos centrales, siempre que no haya asimetrías esqueléticas faciales (Fig. 1-1).
Dos anchos se relacionan con el tercio superior de la nariz: el ancho nasal y el ancho facial. El ancho nasal es el ancho creado por cada hueso nasal a medida que atraviesa la línea media horizontalmente, antes de curvarse hacia la cara. El ancho facial es el ancho creado por el hueso nasal y el proceso nasal del maxilar a medida que atraviesa la cara horizontal del maxilar (Fig. 1-2).
Los huesos nasales persistentemente anchos después de una rinoplastia previa tienen varias causas anatómicas. El cirujano original puede haber realizado osteotomías incompletas (fracturas de vástago verde) o haber descuidado la realización de osteotomías en conjunto. En pacientes con huesos nasales extremadamente anchos antes de la operación, una osteotomía intermedia puede haber demostrado ser útil para un mayor estrechamiento.3 La colocación de la osteotomía lateral demasiado lejos en el plano medial puede conducir a escalones óseos palpables.
Algunos pacientes tienen un dorso persistentemente ancho a pesar de las osteotomías laterales adecuadas. Esto puede ser causado por amplias porciones horizontales de los huesos nasales, que ensanchan el ancho nasal sin afectar el ancho facial de la nariz. Es posible que se requiera la escisión de los aspectos mediales de los huesos nasales para reducir adecuadamente el ancho nasal en estos pacientes (fig. 1-3).
Figura 1 -1 (A) El ancho ideal del tercio superior de la nariz es el 75% de la distancia de la base de alar. (B) Una línea media trazada desde la glabella central al incisivo central puede ayudar a definir mejor cualquier desviación de la nariz (De Papel ID, Frodelj, Holt GR, Larrabee WF, y otros. Cirugía plástica y reconstructiva facial. 2ª ed. Nueva York, NY: Thieme; 2002. Reimpreso con permiso.)
Los huesos nasales demasiado estrechados pueden resultar de osteotomías innecesariamente realizadas en una nariz ya estrecha. Un hueso nasal colapsado puede ser el resultado de una medialización demasiado agresiva del hueso nasal. La inestabilidad del hueso nasal también puede ser el resultado de una elevación o desgarro excesivamente agresivo del periostio suprayacente antes de las osteotomías o de la violación de la mucopericonitis subyacente con osteotomas anchos.
Se produce una «deformidad basculante» cuando la osteotomía se realiza de manera cefálica en el proceso nasal del hueso frontal. Cuando el hueso nasal está medializado, el segmento superior se estrecha, pero el segmento caudal se mueve lateralmente, causando una deformidad visible y un ensanchamiento persistente. Como regla general, las osteotomías deben realizarse por debajo del nivel del canto medial para evitar esta deformidad o curso medialmente antes de llegar al proceso nasal del hueso frontal.
La discrepancia en la altura ósea también puede conducir a una asimetría persistente. Lee, Kang, Choi y otros describieron la realización de una osteotomía intermedia en casos seleccionados para compensar bóvedas óseas severamente asimétricas. Es posible que el cirujano primario no haya detectado una raíz desviada, o la raíz de la nariz. Una osteotomía de raíz cruzada es útil para corregir esta deformidad.
Figura 1 -2 El ancho al tercio superior de la nariz puede ser debido al ancho nasal o facial. El ancho nasal se localiza dorsalmente a lo largo del puente de la nariz (línea roja en el cráneo). El ancho facial se ubica a lo largo de la unión nasal maxilar (línea verde en el cráneo). Si no se aprecian estas diferencias, se pueden producir deformidades palpables y pasos nasales persistentemente anchos.
Figura 1-3 En huesos nasales extremadamente anchos, es posible que sea necesario extraer una cuña de hueso para proporcionar un estrechamiento protector hacia la pirámide nasal.
Los ajustes menores de la altura de la raíz pueden cambiar el carácter general de la nariz. Un radix alto impartirá una calidad románica a la nariz, mientras que un radix más equilibrado puede impartir elegancia. La raíz debe comenzar alrededor del nivel del pliegue supratarsiano o del margen ciliar superior. La altura de la raíz se analiza generalmente junto con la forma de la frente y la proyección de la punta o la altura dorsal. La orientación de la frente afectará la altura de la raíz. Una frente plana es menos acomoda a un radix alto que una frente inclinada. El ángulo nasofrontal sirve como una guía aproximada. La altura de la raíz se relaciona con el ángulo formado entre los huesos frontal y nasal. Idealmente, este ángulo debe estar entre 115 y 130 grados. Byrd y Hobar compararon la altura de la raíz con la proyección de la punta y la altura dorsal. Recomendaron utilizar el plano de la superficie de la córnea como un punto de referencia preferido para la proyección de radix. La proyección de la raíz, medida desde la unión de los huesos nasales con la órbita, es un tercio (0,33) de la longitud nasal ideal. El radix proyecta 0.28 veces la longitud nasal ideal desde esta superficie (rango: 9-14 mm) (Fig. 1-4) Del mismo modo, McKinney sintió que el radix debería ser parte de la nariz equilibrada y lo definió con la relación ideal de 2: 1: 1: 0.75 para longitud, proyección, altura y raíz, respectivamente7 (Fig. 1-5).
La causa anatómica de un radix elevado puede ser una joroba que se redujo de manera inadecuada. A la inversa, el cirujano puede haber colocado un injerto de radix más grande que estéticamente deseable. Un radix bajo puede ser el resultado de una extracción demasiado agresiva de una joroba nasal o un injerto de radix más pequeño que el ideal.
Figura 1 -4 Altura de radix relacionada con Byrd y Hobar a proporciones nasales ideales. La longitud nasal ideal es 0.67 de la altura media de la cara, y la altura de la raíz debe ser 0.28 de la longitud nasal (de Byrd HS, Hobar PC. Rinoplastia: una guía práctica para la planificación quirúrgica. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 642 -656. Reimpreso con permiso.)
Figura 1 -5 El método de McKinney y Sweis para determinar la altura de la raíz es compararlo con el rinón o la proyección. Afirman que en la nariz ideal, la distancia del rinón o proyección es la misma. La altura de la raíz se determina dibujando una línea desde el canto medial hasta el punto de inicio nasal. Esta distancia debe ser tres cuartos de la distancia de la proyección de la punta nasal o la distancia del rinón. Este método se basa en que otras variables de la nariz son ideales, lo que a menudo no es el caso ni con la proyección ni con la distancia en el rhinion (de McKinney P, Sweis I. Una definición clínica de una raíz nasal ideal. Plast Reconstr Surg 2002; 109 : 1419-1420. Reimpreso con permiso.)
Empalme de los huesos nasales superiores e intermedios y los cartílagos laterales superiores
Una de las áreas más comunes de insatisfacción del paciente es la falta de contorno suave en la unión entre el tercio medio y superior de la nariz. El análisis diligente compara las vistas frontal y oblicua. La vista oblicua es esencial para determinar si una joroba nasal persistente es un defecto de la línea media o de la pared lateral. La vista oblicua derecha proporciona información sobre la nariz izquierda y viceversa (Fig. 1-6).
Hay varias causas de una deformidad visible o palpable en esta unión crítica. Una «joroba» persistente puede resultar de raspar el hueso bajo, con el subsiguiente cartílago alto restante resistente al raspado. Después de la extirpación de una joroba dorsal, el cartílago lateral superior excesivo puede ser persistente y, eventualmente, ocasionar trastornos tanto en el resultado funcional como estético del paciente. De manera similar, un injerto de esparcidor que no se ha metido debajo del hueso nasal ni se ha asegurado adecuadamente puede manifestarse con un borde palpable. Las dificultades inherentes para corregir esta área se ven agravadas por la piel delgada en el rinón que es menos indulgente para ocultar las asimetrías nasales.
Existe una deformidad en el techo abierto después de la extracción de la joroba ósea sin una adecuada medialización de los huesos nasales. Los pacientes pueden presentar piel deprimida pegada a la mucosa intranasal y una nariz persistentemente ancha. Una causa adicional de la deformidad en el techo abierto es el envoltorio nasal, que puede entablillar los huesos nasales en una posición lateral. En pacientes con jorobias óseas y huesos nasales bajos, puede ser necesario un injerto de cartílago en la parte dorsal para ocultar una deformidad en el techo abierto.
Figura 1 -6 La vista oblicua sirve para confirmar las otras vistas en la rinoplastia y hace hincapié en las irregularidades en el lado contralateral. En esta vista lateral derecha del paciente, la convexidad de la trompa dorsal se nota más fácilmente en el lado izquierdo de la nariz. (Cortesía de M. Constantinides.)
Tercio medio
El tercio medio de la nariz proporciona la transición entre los tercios superior e inferior de la nariz y debe mezclarse perfectamente con el resto de la nariz. El ancho ideal en vista frontal es variable pero debe ser aproximadamente el 75% del ancho de la base de alar ideal. La altura del tercio medio de la nariz debe ser nuevamente armónica con el tercio superior y el tercio inferior. La altura de la nariz se puede determinar trazando una línea desde el punto de inicio nasal hasta la posición de punta anticipada. La nariz debe estar en o ligeramente por detrás de esta línea (Fig. 1-7). Cualquier irregularidad del tercio medio no solo compromete los resultados estéticos sino que también puede indicar deficiencias funcionales significativas.
El colapso de la bóveda media tiene varias etiologías anatómicas. Esta deformidad es a menudo causada por una resección dorsal agresiva sin resuspensión de las ULC. Esto ocurre cuando las ULC y sus uniones de la mucosa se separan del tabique dorsal y su mucosa produce un colapso inferomedial. Los pacientes con huesos nasales cortos y ULC largas pueden ser más susceptibles a este fenómeno.
Los ULC separados y el borde septal dorsal agudo, el colapso de ULC unilateral y el tabique dorsal desviado con colapso o elevación de ULC son otros escenarios que pueden llevar a asimetrías de bóveda media. Un raspado demasiado agresivo o impreciso puede llevar a la desarticulación de la ULC.
Las deformidades de la silla de montar pueden ser causadas por una variedad de factores. Cuando se asocian con una cirugía previa, estas deformidades pueden ser secundarias a una reducción dorsal demasiado agresiva o, más comúnmente, a un colapso del soporte septal después de una septoplastia agresiva que no pudo dejar un puntal suficiente en forma de L. Ocasionalmente, un intento de realizar una septoplastia caudal para una desviación septal caudal severa puede causar una pequeña deformidad en el sillín supratip. Las etiologías postoperatorias incluyen hematomas septales que conducen a la formación de abscesos y colgajos septales bilaterales simétricamente desgarrados con muerte de condrocitos. Las etiologías no quirúrgicas incluyen el abuso de cocaína, la enfermedad granulomatosa, la sífilis y las neoplasias.
Figura 1-7 La altura dorsal de la nariz se puede estimar trazando una línea desde el punto de inicio nasal hasta la proyección ideal de la nariz. El dorso debe estar en o ligeramente por debajo de esta línea.
Tercio inferior
La punta nasal representa la estructura nasal anatómica más compleja. En consecuencia, su análisis es igualmente desafiante. Los cartílagos laterales inferiores son multifacéticos, formas tridimensionales que pueden haber sido alteradas por la rinoplastia a una anatomía aún más variante. La interacción entre los cartílagos laterales inferiores, la envoltura del tejido blando y el tabique son responsables de la forma general y la posición de la punta nasal.
La proyección de la nariz se puede medir de muchas maneras. El método de Goode consiste en comparar la distancia desde el surco facial de alar a la punta a la longitud nasal y define la proporción ideal como 0.55 a 0.6. (Fig. 1-8). Los problemas de proyección postoperatoria incluyen la punta no proyectada y la punta sobre proyectada.
La nariz subproyectada en la rinoplastia de revisión a menudo muestra una definición de punta deficiente en pacientes con piel gruesa o cicatrizada y puede estar dirigida por el ángulo del tabique anterior (nariz de tensión). La baja proyección ocurre cuando uno de los principales mecanismos de soporte de la punta se interrumpe sin la estabilización adecuada. Un ejemplo sería un abordaje de administración endonasal sin soporte posterior de la punta nasal. Esta técnica viola un importante mecanismo de soporte de la punta, el rollo, y puede conducir a la deproyección de la nariz. Esto puede no deberse a una mala planificación preoperatoria por parte del cirujano primario. En ocasiones, la altura dorsal puede haberse calculado adecuadamente en relación con la altura deseada de la punta nasal, solo para que la punta nasal cayera durante la cicatrización postoperatoria. La reducción del ángulo septal anterior, en este caso, solo empeorará el problema. A la inversa, la nariz sobreproyectada postoperatoria a menudo representa la falla del cirujano primario para desproyectar adecuadamente la nariz intraoperatoriamente.
Figura 1 -8 El método de Coode para medir la proyección nasal traza una línea desde el punto de partida nasal hasta la punta nasal. La proyección (DY) se compara con la longitud nasal (DA) y es idealmente 0.55.
La cantidad de ruptura supratip que es deseable depende de las preferencias del cirujano y del paciente. En una revisión de 882 rinoplastias cosméticas (con una tasa de revisión del 7,1%), Stucker identificó su deformidad primaria como la deformidad supratip de pollybeak. «Un pollybeak ocurre cuando la supratip es la subunidad principal de la nariz. Un área de supratipulación alta, en relación con la punta nasal, puede tener dos etiologías. El más común es un ángulo septal anterior alto. Un examen cuidadoso con palpación es suficiente para hacer el diagnóstico. La formación excesiva de cicatrices en los tejidos blandos puede ser una segunda causa, comúnmente conocida como «pollybeak de tejidos blandos». Esto ocurre cuando una reducción excesiva en una persona de piel gruesa crea un espacio muerto que se llena de tejidos blandos.
La transición entre la punta nasal y el ala nasal debe ser suave y sin demarcaciones significativas como se ve desde la vista frontal. La vista de la base ideal muestra una punta nasal con una forma triangular. Los pellizcos de Alar se presentan con una punta nasal estrecha y una caída abrupta entre el ala nasal y la punta. Esta deformidad puede ser causada por una resección agresiva de la crura lateral en un intento por estrechar la punta nasal. Alternativamente, las suturas de unión a la cúpula muy ajustadas pueden provocar pinzamientos al hacer que la punta nasal sea demasiado estrecha y romper la transición suave normal entre el pilar lateral y la cúpula. La sutura ideal de unión a la cúpula deja un contorno plano en la parte lateral lateral a la sutura. Si la sutura crea una concavidad, pueden producirse nudillos y hendiduras durante la recuperación postoperatoria (fig. 1-9). Finalmente, la división vertical del domo, la variante de punta de Goldman, cuando se ejecuta de manera deficiente puede llevar a una deformidad en el poste de la tienda en la que hay diferencias dramáticas entre las posiciones de punta y alar.
Figura 1-9 Paciente que muestra una formación clásica de bossa similar a la de la punta nasal secundaria a una rinoplastia previa realizada por un cirujano externo. También tenga en cuenta el nudillo de la cúpula derecha. (Cortesía de M. Constantinides.)
En pacientes con exceso de columelar, es importante diferenciar entre retracción de alar y columela colgante. La cantidad ideal de espectáculo columelar es de 2 a 4 mm. La cantidad de espectáculo columellar se puede medir por el método presentado por Rohrich y Gunter. Para establecer la etiología exacta, se dibuja una línea que divide la fosa nasal en la vista lateral (Fig. 1-10). La distancia desde el borde de alar a esta línea (A a B) debe ser igual a la distancia desde el borde caudal de la columela a la línea (C a B). El exceso en el área superior (A a B) es causado por la retracción de alar, mientras que el exceso en el área inferior (C a B) es causado por el exceso columelar. El exceso columelar puede ser causado por un complejo crural medial debilitado después de la rinoplastia o por un septum caudal demasiado largo, una prominente columna nasal o ambos. La palpación de la crura medial y el tabique caudal detectará la deformidad y permitirá su corrección.
El ala nasal puede retraerse de la resección lateral agresiva de la crural durante la rinoplastia. La resección de la mucosa vestibular durante la resección cefálica también puede contribuir a la retracción. La cicatrización postquirúrgica eleva el borde de alarma cuando hay una deficiencia del cartílago. Los pacientes con cartílagos laterales inferiores situados cefálicamente están especialmente en riesgo de retracción. Debido a un pilar lateral inferior lateral lateral ya deficiente, la escisión del cartílago puede provocar muescas en la fosa nasal.
La desviación de la columela puede ser causada por varios factores. Si el tabique caudal se desvía, a menudo la columela lo seguirá. Si una placa para el pie es prominente y asimétrica, puede dar la apariencia de una desviación columelar. En algunos pacientes con crura medial e intermedia débil de los cartílagos laterales inferiores, la columela puede desviarse debido a un soporte estructural subyacente deficiente.
La válvula nasal externa consiste en el borde alar y el tejido fibrofatty en el ala nasal. El colapso de esta estructura puede ocurrir naturalmente en pacientes con debilidad inherente. Sin embargo, la resección agresiva de la crura lateral puede llevar a una válvula externa debilitada que no puede resistir la presión negativa de la inspiración.
Las asimetrías de la punta nasal pueden evaluarse desde todas las vistas, pero la vista base a menudo proporciona información útil. La punta nasal debe ser de forma triangular cuando se ve desde la base con una proporción de columela a lóbulo de la punta de aproximadamente 2: 1. La vista de la base proporciona una perspectiva sobre la compresión y la discrepancia de alar en la altura de la punta. El ancho del lóbulo nasal debe ser el 75% de toda la base nasal. Las causas de la asimetría de la punta son variadas. La escisión desigual, la sutura o el desplazamiento del injerto son todas las posibilidades. Las asimetrías de la punta que ocurren más tarde pueden deberse a fuerzas de cicatriz desiguales o contractura de la piel delgada que revela una asimetría que una vez fue oculta.
Una punta bossa, o una convexidad amplia de cartílago alar, puede ocurrir espontáneamente o en un remanente de cartílago adyacente a una porción de cartílago previamente resecada. Kamer y sus colaboradores informaron esta deformidad como la deformidad más común de la punta nasal en pacientes sometidos a cirugía de revisión. Sin embargo, este estudio fue un examen retrospectivo de la rinoplastia endonasal. La bóveda de Domal puede ocurrir cuando los cartílagos laterales inferiores se resecan agresivamente, dejando un borde afilado en el que la S-STE se contrae alrededor del área del domo. Esto también puede ocurrir cuando las cúpulas están muy divididas.
Los nudillos se desarrollan a partir de un segmento de cartílago demasiado débil que se dobla hacia arriba durante el proceso de curación. Un nudillo también puede ser el resultado de una sutura de unión al domo demasiado apretada.
Los injertos de punta pueden hacerse visibles con el tiempo. A menudo, las fuerzas de la contractura de la cicatriz revelarán injertos previamente ocultos colocados en el lóbulo de la punta o la columela. Los injertos mal asegurados pueden desplazarse fácilmente durante la contractura de la cicatriz. Se deben evitar los injertos de la punta cuando sea posible en pacientes de piel delgada. Los bordes se deben adelgazar y recortar para que no se vea ni se sienta ningún borde. Puede ser necesario el camuflaje con pericondrio, cartílago triturado, fascia temporal o dermis acelular para prevenir la visibilidad del injerto de la punta.
Figura 1-10 Gunter y Rohrich definieron la relación normal alar-columel-lar trazando una línea (B) desde el punto más anterior de la fosa nasal hasta el punto posterior. La distancia a la columela o al borde de alarma debe ser de 1 a 2 mm. Ver texto (De Gunter JP, Rohrich RJ y Friedman RM. Clasificación y corrección de las discrepancias alarcolumelares en la rinoplastia. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 643. Reimpreso con permiso).
Empalme de la nariz y el labio
El ángulo nasolabial también se puede medir de varias maneras diferentes. Un método consiste en medir el ángulo creado por una línea desde la fosa nasal anterior a la fosa nasal posterior, a lo largo del eje largo del borde nasal, y una línea vertical perpendicular a la línea horizontal de Frankfort (Fig. 1-11). Otro método es medir una línea desde la subnasale hasta el bermellón superior y mediante una tangente de la columela desde la subnasale. El ideal estético para el ángulo nasolabial está definido por un rango de 90 a 105 grados en los hombres y de 95 a 115 grados en las mujeres.16 Algunos autores destacan la diferencia entre el ángulo labial columelar y el ángulo nasolabial para distinguir una columela colgante de una punta ptótica. En un paciente con una columela colgante, el ángulo entre la punta en relación con un plano vertical tangencial de la cara puede ser obtuso. En un paciente con una punta ptótica, este ángulo es agudo (fig. 1-8). La nariz con rotación superior puede ser el resultado de un exceso de resección del ángulo septal anterior o de una mala colocación de un injerto de punta. La nariz con rotación inferior suele ser el resultado de un soporte crural medial deficiente. La falta de atención a la pérdida del soporte de la punta después de la reducción de la rinoplastia en una nariz con tensión es una causa menos común.
La falta de doble ruptura puede ser un signo revelador de un injerto de escudo. Camuflar el borde inferior del injerto de la punta con cartílago aplastado o marcar el cartílago para permitir una pequeña curvatura en la parte inferior del injerto ayudará a prevenir esto.
Un ángulo septal posterior prominente puede ser difícil de corregir. Los pacientes con tal deformidad también pueden tener la ilusión de un labio superior más corto y tenso. Puede ser el resultado de un tabique posterior residual o de la columna nasal. A la inversa, algunos pacientes tendrán un ángulo septal posterior redondeado en exceso que puede resultar en un labio superior largo y retraído. La resección del músculo depresor septi nasi puede mejorar el tirón inferior de la punta, pero puede provocar una sonrisa que muestre menos dientes en la parte superior si está exagerada.
El ancho de la base de alar se puede evaluar por vista frontal. Debe tener aproximadamente el mismo ancho que la distancia intercantal. Sin embargo, existe variabilidad entre la etnicidad. Powell y Humphreys definieron el ancho ideal de alar como la distancia entre los surcos faciales alar que equivale al 70% de la longitud de la nariz.20 Guyron recomendó la interpretación de la base alar en contexto con las estructuras circundantes e idealmente se ubica a 1 mm fuera de la distancia intercantal ( Fig. 1-12) .21
La base alar persistentemente amplia es un error quirúrgico de omisión (falta de resección adecuada de los tejidos). Esto puede ocurrir debido a un cambio en la dinámica nasal no anticipado por el cirujano, como la desproyección de la nariz que provoca el enrojecimiento de las fosas nasales o la colocación de los bordes de los bordes de las alargaduras que empujan las fosas nasales lateralmente22. La resección agresiva de los tejidos es mucho más difícil de corregir.
Figura 1-11 El ángulo nasolabial se puede evaluar de dos maneras. Una línea a través del eje de la fosa nasal en comparación con una tangente vertical a la horizontal de Frankfort proporciona una ubicación precisa del ángulo de la punta. Una técnica alternativa que crea un ángulo desde la línea creada por el borde superior del vermillion hasta la subnasale al punto más prominente de la columela es susceptible de ser mal interpretada con columellas colgantes, espinas nasales prominentes y otras deformidades nasales. (De Papel ID, Frodel J, Holt CR, Larrabee WF, y otros. Cirugía plástica y reconstructiva facial. 2ª ed. Nueva York, NY: Thieme, 2002. Reimpreso con permiso).
Figura 1-12 Diagrama de la base de Alar. La técnica convencional para analizar el ancho de la base de las alar es dibujar dos líneas paralelas desde el canto medial (suponiendo una distancia intercantal normal). Guyron propuso que la base debería ser 1 mm más ancha (de Guyuron, B. Dynamics in rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg 2002; 26 (Suppl 1): 10. Reimpreso con permiso).
Conclusión
El análisis de la rinoplastia de revisión y su causa estructural subyacente es una idea de las complicaciones de la rinoplastia. Las técnicas de reducción agresivas sin soporte estructural llevarán a resultados impredecibles a largo plazo. La técnica contextualmente desviada y mal ejecutada a menudo impartirá los estigmas de una rinoplastia fallida también.
La rinoplastia de revisión requiere una planificación y comprensión adecuadas de la anatomía aberrante. Una apreciación de la proporción y simetría facial individualizada con el reconocimiento de las deficiencias estructurales o el exceso permitirá resultados de rinoplastia más favorables.
