Blefaroplastia – Libro de Maestros

BLEFAROPLASTIA

Norman Pastorek M.D. F.A.C.S.
Andres Bustillo, M.D.

La historia de la cirugía de párpados se remonta a aproximadamente 25 A.D., cuando Aulus Cornelius Celsus, un filósofo romano del primer siglo, describió la extirpación de la piel del párpado superior para el «párpado relajado» en su De re Medica. No se sabe si estaba describiendo una ptosis verdadera o un exceso de piel. La primera ilustración médica del envejecimiento del párpado fue publicada en 1817 por Beer. Un año después, Von Graefe utilizó el término «blefaroplastia» para describir un caso de reconstrucción de párpados después de una resección de cáncer. Fue durante este período de tiempo que muchos en Europa comenzaron a abogar por la eliminación de la piel del párpado superior para corregir los problemas funcionales asociados.

En 1844, Sichel describió la «ptosis adiposa» como una condición por la cual el exceso de pliegues de la piel del párpado superior estaba lleno de grasa. Él teorizó que el tejido adiposo desproporcionado causó que la piel se colgara sobre la tapa. Sin embargo, fue Fuchs quien más tarde reconoció correctamente el papel de la unión de la fascia entre la piel, el orbicular, el tarso y el elevador en el desarrollo del pliegue supratarsal de la piel y la importancia de su recreación en la blefaroplastia.

A principios de la década de 1900, muchos cirujanos comenzaron a popularizar la eliminación de la piel del párpado superior para mejorar la estética. En 1907, un cirujano estadounidense llamado Conrad Miller escribió uno de los primeros libros sobre cirugía estética titulado Cirugía estética en la corrección de la imperfección facial. Sus diagramas de incisiones de blefaroplastia siguen siendo similares a los utilizados en la actualidad. Kolle, en 1911, detalló el valor y la seguridad de la marcación preoperatoria de las incisiones de blefaroplastia para evitar la extracción excesiva de la piel. Adabert Bettman hizo importantes contribuciones con respecto a la cicatrización postoperatoria. Abogó por la aposición precisa de los bordes de la herida con la eliminación de la tensión, así como la extracción temprana de la sutura para evitar incisiones antiestéticas.

A principios de la década de 1920, Suzanne Noel, una cirujana parisina, escribió un libro sobre cirugía cosmética de párpados. En ella destacó la importancia de la planificación preoperatoria utilizando fotografías. A Noel también se le atribuye ser uno de los primeros en reconocer las implicaciones psicológicas de la cirugía estética. En 1924, Julian Bourguet fue el primero en describir el enfoque transconjuntivo para la eliminación de la grasa orbital. Cinco años después, describió la eliminación de la grasa de los dos compartimentos separados del párpado superior. También se le acredita por ser el primero en publicar fotografías de pacientes con cirugía estética de párpados antes y después.

En la década de 1920, Hunt describió el levantamiento de cejas coronal y, poco después, José popularizó el levantamiento de cejas tricofítico y la cabeza media. En la década de 1950, Castanares detalló con precisión la anatomía de los párpados e hizo una importante contribución al identificar el papel de la resección orbicular en la blefaroplastia. Las flores en la década de 1970 introdujeron la fijación supratarsal para el pliegue del párpado bajo.

En las últimas dos décadas, los avances más notables en la blefaroplastia se han hecho para evitar complicaciones. Se destacó la importancia de la evaluación preoperatoria para el ojo seco y otras enfermedades oculares. Tenzel detalló la combinación de acortamiento horizontal de la tapa y blefaroplastia del párpado inferior para los párpados inferiores laxos. Con esto se llegó a la conclusión de que dichos procedimientos deberían realizarse en última instancia en el canto lateral para evitar incisiones en el margen del párpado.

FILOSOFÍA PERSONAL

La blefaroplastia sigue siendo uno de los procedimientos estéticos faciales más solicitados. Tanto la herencia como el envejecimiento pueden influir en la apariencia del área orbital. El párpado superior comienza a mostrar evidencia de envejecimiento casi antes de cualquier otra característica facial. Se puede observar que la obesidad de la grasa familiar, aunque no es un resultado del envejecimiento, comienza en los primeros años de la adolescencia. Los ojos más que cualquier otra característica facial son un foco de atención tanto para el paciente como para los observadores. Los cambios, ya sea el resultado de la herencia o los efectos del envejecimiento, parecen adquirir una importancia magnificada en la región orbital. Debido a que hay poco espacio para el error en la blefaroplastia, tanto el análisis físico preoperatorio cuidadoso como la ejecución quirúrgica meticulosa son imprescindibles para un resultado exitoso en la blefaroplastia. En general, sin embargo, los beneficios son mucho mayores que los riesgos de estos procedimientos. Tanto el cirujano como el paciente encuentran universalmente los resultados gratificantes.

Al igual que en la cirugía de rinoplastia o lifting facial, cada cirujano lleva a la consulta y luego al quirófano un objetivo artístico sobre cómo debe aparecer el resultado final de la blefaroplastia. Aunque la posición de la frente no es parte de la blefaroplastia, la posición de la frente en relación con el borde orbital es significativa en la apariencia final del procedimiento de blefaroplastia. Algunos cirujanos prefieren una ceja muy alta y otros una ceja baja. Muchos pacientes también tienen un sesgo personal en este sentido. Los pacientes acudirán a un cirujano a menudo basándose en su filosofía personal en relación con una «apariencia» por la que se conoce. Esto ciertamente es cierto en la rinoplastia, pero también lo es en la blefaroplastia. Con la mayoría de la visión artística, no hay absolutamente mejor, solo muchas sensibilidades individuales. Sin embargo, hay ciertos objetivos que todo cirujano intenta lograr: 1) cicatrices mínimas en los párpados superiores e inferiores, 2) piel redundante lo menos posible, 3) transición más suave entre el hueso y la tapa, 4) simetría de la posición de la tapa 5) simetría de la posición de la grasa, 6) mantenimiento de la relación tapa a limbo, 7) durabilidad del procedimiento, 8) una apariencia general no operada, 9) un párpado superior masculino no feminizado, 10) curso postoperatorio rápido y sin incidentes, 11) La ausencia de complicaciones.

Como sucede con cualquier procedimiento quirúrgico, estético o no estético, el diagnóstico adecuado y la evaluación del problema son de suma importancia. Esto incluye tanto la evaluación física como la psicológica. Otros factores de éxito en la blefaroplastia incluyen, una explicación completa de las facetas preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria del procedimiento al paciente. El cirujano debe tener una comprensión completa de los aspectos técnicos de blefaroplastia del párpado inferior y una comprensión completa de cómo manejar las complicaciones menores y mayores que pueden ocurrir. La información que sigue es una compilación de una filosofía personal de blefaroplastia del párpado superior y del colgajo piel-músculo.

ANATOMIA ANATOMIA ANATOMIA

El margen inferior del párpado tiene una relación tangencial con el límite más bajo del limbo inferior. Rara vez el párpado inferior cubre el margen corneal en más de un milímetro. El margen del párpado superior se coloca sobre la córnea superior en el punto medio entre el borde superior y el borde pupilar. Ocasionalmente, en un ojo normal hay esclerótica visible debajo de la córnea. Esta variación puede ser estéticamente atractiva en la mujer joven, pero más a menudo su presencia atrae la atención de los ojos y crea la ilusión de prominencia o exoftalmos. Los ángulos laterales y mediales de la abertura palpebral se encuentran a lo largo de un plano horizontal único.

El surco palpebral superior resulta de la inserción de la aponeurosis del elevador en la piel de la tapa. Esta inserción varía considerablemente en diferentes personas. Medido desde el margen de la tapa, el pliegue o el surco pueden ser tan altos como 12 mm en los ojos que tienen un borde supraorbital y prominente muy prominentes y una grasa ágil en el compartimiento superior. margen de la tapa en un párpado que usualmente parece ser pesado y lleno. El surco palpebral inferior marca el margen inferior del tarso del párpado inferior. La variable palpebralmalar sulcus se forma por adherencia subcutánea de la piel a los tejidos más profundos.

Piel del párpado

El grosor promedio de la piel del párpado es de .13 pulgadas, igual al de un injerto de piel de espesor dividido. En ninguna otra área el tegumento se acerca a esta calidad frágil. La delgadez y la textura suave de la piel de la tapa se transforma en una piel más gruesa, más gruesa, más sebácea, lateral a los márgenes orbitales óseos. El significado dinámico de esta transición de los tipos de piel es la manera en que cada uno se recupera de la incisión quirúrgica.

Músculo orbicular

Tres bandas distintas pero conjuntas de músculos estriados rodean la órbita justo debajo de la piel. Estas bandas musdas actúan para dosificar los ojos, proteger los ojos y, a través de su acción de bombeo, ayudan a expresar el fluido en los sacos lagrimales.

El músculo pretarsal se encuentra directamente sobre las placas tarsales. El músculo preseptal cubre el tabique orbital más periférico, y el músculo orbital se superpone al margen del hueso orbital, combinándose con el músculo frontal sobre la ceja y el corrugador más profundo del músculo supercilii medialmente.

Los tendones cantales mediales están formados por las cabezas superficiales de la musculatura pretarsal. El tendón se adhiere a la cresta lagrimal anterior, y las cabezas superficiales del músculo preseptal se adhieren al tendón cantal medial. Las cabezas profundas de los músculos pretarsal y preseptal se adhieren a la cresta lagrimal posterior posterior al saco lagrimal.

Los músculos pretarsal superior e inferior se unen lateralmente para formar el tendón cantal lateral, que se inserta en el tubérculo orbital lateral. Este tubérculo se coloca justo detrás del borde orbital. Los músculos preseptales se unen lateralmente para formar el rafe lateral palpebral. El rafe está firmemente adherido a la piel en esta área. Hay un espacio vascular entre la unión del canto lateral y el rafe más superficial. A diferencia de los músculos pretarsales y preseptales, el músculo orbitario no tiene una unión lateral firme, excepto la piel lateral al canto lateral. Cuando el ojo está firmemente dosificado, el músculo orbital dibuja los párpados medialmente, provocando que las patas de gallo se arruguen en el ángulo lateral.

Septum orbital

El tabique orbital proporciona el marco esquelético de los párpados. Delgado en su periferia, se une circunferencialmente al margen orbital óseo y es anatómicamente continuo con el periostio orbital. La condensación y el engrosamiento de esta capa septal dan origen al tarso superior ancho, en forma de media luna y al tarso inferior pequeño, en forma de barra. La estructura completa proporciona un diafragma eficaz para los contenidos orbitales y es una barrera eficaz contra las enfermedades inflamatorias y neoplásicas que surgen a ambos lados de la misma.

Normalmente, el tabique orbital es compatible con los contenidos orbitales, especialmente la grasa orbital. La integridad de esta membrana puede romperse por un trauma o debilitarse por una predisposición hereditaria. Todas las estructuras intraorbitales importantes de interés quirúrgico durante la blefaroplastia se encuentran en la parte posterior del tabique orbital.

Orbital Fat

Orbital fat provides a cushion and flotation to the intraorbital structures, both for stabilization and for frictionless movement Intraorbital fat fills the posterior orbit, loosely separating the musdes, vessels, and nerves. The anterior compartmentalization of fat outlined by Castanares conceptualized the surgical anatomy, allowing for an orderly, thoughtful excision of pseudohemiated fat during blepharoplasty.

This anterior orbital fat is present just posterior to the orbital septum as three distinct compartments in the lower lid and two in the upper lid. In the lower lid the medial and central compartments are separated by the inferior oblique musde. This musde lies diagonally form the globe above, downward and medially toward the medial orbital wall. The lateral compartment is separated from the central space by facial extensions of the lateral and inferior rectus musdes. The medial fat compartment of the upper lid is isolated from the central part by the superior oblique musde. The quantity of fat in the upper compartment varies. It may stretch across the upper lid to the lacrimal gland or be present in a small pocket just lateral and adjacent to the medial compartment In its appearance and consistency, the lacrimal gland in the most lateral position of the upper lid is entirely different from fat A constant pattern of contrasts in texture and color is observed in the various pockets.

The fat of the medial lower compartment is always lighter yellow, or even white, when contrasted with the other compartments. It is also more firm and dense in comparison with the loose fluidity of the central and lateral divisions. The upper medial compartment may also share some of the pale and dense characteristics of the lower medial compartment but the differences are not so striking. These color and texture differences allow for positive identification of the sometimes elusive medial pseudohemia during blepharoplasty.

Si bien en general es cierto que estas bolsas de grasa orbital están separadas y son distintas, la experiencia quirúrgica demuestra que puede haber interconexiones en lugar de límites distintos, especialmente entre los compartimentos laterales inferior y central. La tensión o la tracción en un área a menudo pueden transmitir un movimiento recíproco en una bolsa adyacente que parece más que una simple alteración en el volumen. Durante la escisión quirúrgica, la eliminación de una pseudohemia grasa puede causar una disminución aparente del significado del compartimiento yuxtapuesto. La aplicación quirúrgica de esta observación se describe más adelante en el texto.

Placas de tarso

Las placas tarsales densas aportan rigidez y estabilidad a los párpados. La placa tarsal superior tiene un espesor de 1 mm, con un ancho horizontal de 22 a 25 mm y una dimensión vertical de 8 a 9 mm. La dimensión vertical del tarso inferior más pequeño es de 4 a 5 mm. Tanto el tarso se fusiona con los ligamentos laterales y medial de la tapa en el canto. La periferia superior e inferior de los tarsos es anatómicamente continua con el tabique orbital.

El levator palpebral superioris musde es el principio elevador del párpado superior. Se extiende de 5.0 a 5.5 cm desde su origen en el ápice orbital superior hasta su inserción en el párpado superior. A medida que pasa sobre el recto superior, comienza a adelgazarse y aplanarse. A medida que el tendón emerge desde debajo del borde orbitario superior óseo, se despliega en la aponeurosis del elevador. La aponeurosis se extiende a lo largo de todo el tarso superior. En el margen superior del tarso se fusiona con el tabique orbital. Juntos, pasan hacia abajo para adherirse firmemente a la superficie anterior del tarso y al músculo orbicular y el tejido de la tapa subcutánea. Este accesorio es responsable del pliegue superior de la tapa en el ojo caucásico. Por encima de esta fusión, el septo orbitario se separa de la aponeurosis por la grasa preaponeurótica. La aponeurosis se extiende lateralmente hacia la glándula lagrimal, separándola en dos lóbulos y mezclando con el tendón cantal lateral; Medialmente, se adhiere a la cresta lagrimal posterior.

La comprensión y la apreciación de la relación quirúrgica del tabique orbital superficial, la grasa orbital más profunda y la aponeurosis de levador subyacente aún más profunda son de suma importancia para el cirujano especialista en blefaroplastia.

En la blefaroplastia, como en toda cirugía estética, es importante establecer que existe una motivación razonable y racional para el procedimiento antes de comenzar cualquier evaluación física. Las motivaciones sanas incluyen: 1) el paciente que ha considerado la blefaroplastia por algún tiempo, pero debido a otras consideraciones sociales, familiares o financieras más apremiantes, ha tenido que posponer la consulta y la cirugía; (2) el paciente cuyo sustento depende de la apariencia juvenil; (3) el paciente con un problema estético significativo que no se ha enfocado en ese problema como la fuente o la causa de sus dificultades en la vida, 4) el paciente que verbaliza que su razón para la cirugía es una mejor autoestima y autoestima .

Las motivaciones cuestionables incluyen (1) pacientes que se presentan para una blefaroplastia ante la insistencia de otra persona; (2) pacientes que han tomado una decisión repentina sobre la cirugía; (3) pacientes que están hipercentrados en una irregularidad del párpado apenas perceptible; (4) pacientes cuya conducta, vestimenta o comportamiento son extremos o están en desacuerdo con lo que se espera habitualmente en una persona que busca una cirugía estética.

En general, el paciente no debe tener expectativas poco realistas de la cirugía estética. Los pacientes que solicitan una cirugía de rejuvenecimiento de los párpados y tienen como objetivo el regreso a una apariencia de una edad más temprana suelen ser buenos candidatos y, afortunadamente, son la gran mayoría. En raras ocasiones, los pacientes que desean una blefaroplastia pueden buscar un aspecto completamente diferente, es decir, fisuras palpebrales que son más grandes que las posiciones cantales naturales o laterales que están marcadamente elevadas. Estos pacientes persiguen una fantasía personal y pueden no estar satisfechos con los resultados de la cirugía estética. Es un caso especial el paciente que tiene una plenitud de por vida del párpado superior (dermatocalsis), con un nivel de párpado superior nulo o mínimo. La blefaroplastia del párpado superior en estos pacientes no es un procedimiento de rejuvenecimiento. El cambio que se produce con la blefaroplastia es un aspecto completamente diferente. El aspecto recién definido, como se demostró al paciente antes de la operación, suele ser el más bienvenido. Pero, una persona significativa no puede dar la bienvenida a la nueva apariencia. Este es uno de los pocos casos en cirugía estética donde se permite que alguien que no sea el paciente forme parte del proceso de toma de decisiones (FIG. 1).

Evaluación médica

Las condiciones médicas que podrían predisponer a cualquier procedimiento de rejuvenecimiento facial deben obtenerse en el formulario de historia y ser analizadas en el examen. Cualquier enfermedad sistémica del colágeno, como la artritis reumatoide, el lupus eritematosis sistémico y la periarteri es nodosa, conlleva una buena posibilidad de síndrome de ojo seco asociado.

Cualquiera de los medicamentos (alopáticos o herbales) que pueden interferir con la cascada de manchas de sangre debe eliminarse en un momento adecuado antes de la cirugía para que ya no sean un factor negativo.

Historia oftalmológica.

La historia oftalmológica debe incluir cualquier problema de visión, la necesidad de lentes correctoras y cualquier signo de síndrome de ojo seco real o inminente. Cualquier antecedente de conjuntivitis, orzuelos, chalazión o herpes ocular es significativo. El chalazión recurrente es relativamente frecuente después de una blefaroplastia. También es fácil de tratar. Es considerablemente menos alarmante para el paciente si se le informa sobre la posibilidad antes de la cirugía. El edema del párpado inferior, observado diariamente al despertar, puede persistir después de una blefaroplastia durante varias semanas. Un historial de blefaroplastia previa es significativo, especialmente un historial de blefaroplastia múltiple. Una historia de lesión del párpado superior en la juventud puede ser la causa de un lagoftalmos inesperado descubierto durante un examen.

Examen oftalmológico

El examen oftalmológico debe incluir una prueba de visión. Aunque una prueba de visión de lejos puede no ser adecuada, una prueba de visión de cerca se realiza fácilmente usando el texto del formulario de historial o una tarjeta de prueba de visión de cerca estándar. Una prueba de visión debe estar documentada en el registro. Los mecanismos de protección del párpado superior se evalúan mediante la verificación de los siguientes parámetros: fenómeno de Bell (FIG. 2), lagoftalmos (FIG. 3), función del nervio facial (FIG. 4), sensibilidad del paciente y disminución del parpadeo. Los músculos extra oculares deben ser evaluados y documentados. La prueba de Shirmer para el síndrome del ojo seco probablemente no está indicada para todos los pacientes que se someten a una blefaroplastia (FIG. 5). Está absolutamente indicado para cualquier paciente que tenga un historial positivo de desgarro, ardor o sensibilidad ocular. En estos pacientes, será necesaria una consulta oftalmológica antes de la cirugía para establecer el nivel del problema del ojo seco y determinar si la cirugía está indicada. Los pacientes con síndrome de ojo seco de moderado a grave probablemente no sean candidatos para la blefaroplastia. Los pacientes con síndrome del ojo seco funcional leve pueden ser candidatos para cirugía. La función del visor del párpado superior es responsable de la cobertura de la tumefacción y la blefaroplastia del párpado superior puede precipitar el síndrome del ojo seco con mayor facilidad que la blefaroplastia del párpado inferior en un paciente con síndrome del ojo seco funcional. El procedimiento de blefaroplastia en un paciente con síndrome del ojo seco funcional leve se debe realizar con un conservadurismo deliberado. Tanto el paciente como el cirujano deben reconocer que es deseable un resultado en el lado correcto inferior de perfecto. Se realiza una prueba de campo visual si hay una cuestión de obstrucción visual secundaria a la redundancia de la piel del párpado superior. Sin embargo, si el procedimiento se realiza específicamente para mejorar el campo visual, probablemente sea mejor que un examinador independiente determine la extensión del problema.

Evaluación del problema estético de los párpados

Debe señalarse el tipo de piel del párpado. ¿Es seco, graso, delgado o espeso? Se determina el tipo y extensión de la pigmentación. ¿Son las fisuras palpebrales simétricas o asimétricas? La mayoría de los pacientes con fisuras palpebrales asimétricas desconocen la enfermedad hasta que se les señala. Si siempre ha estado presente, no se ve como una anomalía. Esta condición es común. Es importante que la condición se indique al paciente antes de la cirugía. Es probable que se convierta en un foco de atención después de la blefaroplastia, ya que los observadores analizan detenidamente el resultado y señalan la asimetría a la atención del paciente. Se debe registrar la relación del margen de la tapa con el limbo. La desigualdad de la relación del párpado superior con el limbo puede ser secundaria a una ptosis leve, puede implicar un exoftalmos unilateral, o puede resultar de un lagoftalmos unilateral. Un exoftalmos leve unilateral o bilateral es una variante congénita común. La colocación asimétrica del párpado inferior es menos común, pero puede ocurrir como una condición congénita. Cualquier cambio reciente necesita evaluación. Una condición estática de por vida probablemente no requiera una evaluación adicional. Sin embargo, una blefaroplastia agresiva del párpado superior puede hacer que una desigualdad de fisura palpebral inadvertida sea muy obvia.

La cantidad de redundancia de la piel del párpado superior se calcula primero con los ojos del paciente dosificados. La piel se sujeta con una pinza de la tapa medial a la lateral para brindar al cirujano una aproximación de la cantidad de piel que se puede extraer de manera segura durante la cirugía. La extensión de la piel redundante lateral al borde orbital también se evalúa. En este capítulo se supone que la posición de la ceja es adecuada, es decir, que la ceja se coloca sobre el borde orbital por observación y palpación. En esta posición, la blefaroplastia del párpado superior puede realizarse sin levantar las cejas. Si el procedimiento de escisión de la piel del párpado superior termina en el borde orbital mientras exista una piel redundante lateral al borde, la cubierta postoperatoria resultante dañará seriamente el resultado. La piel lateral al borde orbital debe incorporarse al procedimiento del párpado superior. La piel lateral al borde orbital es más gruesa (es la piel del rostro) que la piel muy delgada del párpado. La cicatriz tardará más en curarse, permanecerá eritematosa durante más tiempo y requerirá el uso de maquillaje para cubrirla. Sin embargo, el resultado final es una tapa superior mucho mejor aspecto. Todo esto se explica al paciente. Aunque el párpado superior central y medial es importante, en la blefaroplastia del párpado superior moderno, el foco está en el elegante párpado superior lateral.

Se anota la cantidad de psorohemiación de la grasa medial y central en el párpado superior mientras se aplica una presión suave en los párpados dosificados. Ocasionalmente, puede haber un compartimiento de grasa en el párpado superior lateral. Esto casi siempre se asocia con una hemoremia de grasa masiva en los compartimentos medial y central. Un aparente compartimento lateral de grasa sin grandes cantidades de grasa medial y central debe hacer que el examinador sospeche de la ptosis de la glándula lagrimal. Si la piel de la tapa se tira con fuerza hacia arriba, la ptosis de la glándula lagrimal se presentará como un pequeño nódulo que se mostrará debajo del borde orbitario lateral. Si la glándula es ptótica, el cirujano debe planear suspenderla detrás del borde orbital en el momento de la cirugía.

Las cejas asimétricas se deben evaluar en preparación para la blefaroplastia del párpado superior. La asimetría de las cejas es común y casi nunca es reconocida por el paciente hasta que se señala. La piel del párpado debajo de la frente elevada generalmente es vista por el paciente como menos redundante, mientras que la piel debajo del párpado inferior se ve como más redundante Si, en En tales pacientes, las escisiones cutáneas asimétricas se realizan en el párpado superior, el párpado más dependiente se tirará aún más hacia abajo. La elevación unilateral de la ceja es altamente recomendada en estos pacientes. Nuevamente, si la asimetría de la frente ha estado presente a lo largo de la vida del paciente, no reconocerán esta característica como anormal. El paciente debe ser educado acerca de las consecuencias de hacer la blefaroplastia sin abordar las cejas asimétricas. La asimetría será siempre más exagerada después de la cirugía. Algunos pacientes elegirán no abordar las cejas a pesar de los mejores esfuerzos del cirujano por explicar los resultados menos que ideales. La asimetría de la frente que existe solo en la animación es completamente diferente. Esta es una variante expresiva normal. No debe intentarse corregir quirúrgicamente este tipo de asimetría de la frente animada. La asimetría animada puede responder al tratamiento con toxina botulínica.

Ocasionalmente, un borde óseo lateral prominente puede requerir una reducción para completar un efecto estético. Aunque más allá del alcance de este capítulo, el procedimiento se realiza a través de la incisión del párpado superior con una fresa ósea. El exceso de grasa también se puede encontrar en algunos pacientes para causar una apariencia pesada en el área debajo de la ceja lateral superior. Esta grasa puede eliminarse elevando el cuadrante externo superior de la musculatura orbicular y esculpiendo la grasa sobre el borde orbital externo superior. Se advierte al cirujano que se asegure de que la homeostasis esté completa, ya que esta grasa es muy vascular.

La prueba del párpado inferior para determinar el tono determinará la vulnerabilidad del párpado inferior al espectáculo sderal postoperatorio, a los «perros salientes» laterales o al ectropión. La simple observación de la tapa puede dar al examinador una idea de la resistencia de la tapa. Si el paciente tiene una presentación esmeril antes de la cirugía, la posibilidad de que empeore con la cirugía debe considerarse y discutirse con el paciente, especialmente si esto ha sido progresivo. Algunos pacientes han tenido un pequeño espectáculo sderal durante toda su vida. Puede ser difícil cambiar esto en una cirugía, pero también puede que no sea conveniente cambiarlo. Es posible que estos pacientes, con un espectáculo sderal de toda la vida, sientan que sus ojos son «más pequeños», sin algo de color blanco debajo del limbo. Estos casos representan un pequeño porcentaje de los casos que se presentan para la cirugía, pero vale la pena señalarlos. La mayoría de los casos son los que se angustiarán si hay un cambio de posición inferior del párpado inferior. Estos pacientes y otros observadores verán un resultado posoperatorio de «ojo redondeado».

Una prueba de ajuste simple revelará el tono del párpado inferior (FIG. 6). El párpado inferior se sujeta con suavidad con el pulgar y el índice, se retira del globo y se abre. Una tapa normal se «abrirá» nuevamente para entrar en contacto con el globo con una acción de resorte. Cualquier grado de retraso en este reposicionamiento es indicativo de un mal tono de la tapa. Cuanto más lento sea el retorno, más probable es que ocurra algún problema si la blefaroplastia no se ajusta para dar cuenta de esta laxitud. La peor respuesta es la tapa que se mantiene alejada del globo hasta que el paciente parpadea. El examinador debe tener cuidado de decirle al paciente que no parpadee durante esta prueba. El parpadeo cuando se abre la tapa permitirá que incluso la tapa con el tono más pobre se vuelva a aplicar al globo, dando al examinador una falsa sensación de que la tapa es normal. El cirujano debe estar alerta al paciente con un vector negativo. El vector negativo es la observación anatómica, en una posición lateral, del globo que se coloca más hacia delante que el complejo orbital borde-malar. Estos pacientes son propensos a una mala posición del párpado inferior después de una blefaroplastia. El caso más vulnerable es el vector negativo con una respuesta de la tapa ausente a la prueba de presión. En estos pacientes, un procedimiento estándar de blefaroplastia, sin atención específica al apretar la tapa, siempre resultará en un cierto grado de posicionamiento inaceptable de la tapa. Son candidatos para cirugía solo en las manos más experimentadas.

El margen orbital del párpado inferior se palpa para determinar si el aspecto holgado del párpado inferior es secundario a una protuberancia ósea. Una vez resuelto el problema de ser psudohemias gordas, es necesario cuantificar la cantidad de grasa Al hacer que el paciente mire hacia arriba y luego a la derecha y la izquierda, se amplifica el volumen de psohemiación de la grasa. Esto le da al observador una impresión de las cantidades y la ubicación de la psorohemiación grasa, medial, central y lateral, que requerirá tratamiento. La cantidad de redundancia de la piel se estima al sujetar suavemente la piel con un fórceps suave mientras el paciente mira hacia adelante. La hipertrofia de Orbicularis musde se estima al observar el grosor justo debajo del margen ciliar. Tanto la piel como el músculo pueden ser responsables de cualquier botín o adorno en el borde orbital. Al hacer que el paciente entrecierre los ojos, el examinador puede observar que el orbicular se contrae y la grasa orbital subseptal se empuja nuevamente hacia la órbita. También le da al examinador la oportunidad de mostrar al paciente cómo se verá el párpado inferior en términos de ausencia de grasa redundante y Cantidad de arrugas finas de la piel, (FIG. 7). No todas estas arrugas finas de la piel se aliviarán con la cirugía. Esto debe explicarse al paciente. Es importante analizar otras características anatómicas que se cambiarán o no durante la blefaroplastia. En las tapas con pigmentación oscura, la cicatriz de párpado pálido que es ideal puede ser más obvia. En pacientes con piel delgada o una predisposición familiar a un tono azulado de los patrones vasculares subyacentes, probablemente no cambie. Los patrones de crepé de piel fina del párpado superior son más difíciles de controlar que los de los párpados inferiores. Las patas de gallo laterales no serán erradicadas por la blefaroplastia del párpado superior o inferior. Los pacientes con frecuencia esperan que los problemas de la piel periorbital se alivien en el momento de la cirugía. Los límites de la blefaroplastia deben explicarse antes de la operación. Debe discutirse cualquier lesión cutánea como queratosis, nevo, siringoma, tricoepitelioma o xantoma en cuanto a la posibilidad de extirpación y el resultado anticipado.

Al igual que con toda cirugía estética, la documentación fotográfica se requiere antes de la operación. Las fotografías de primer plano en proporción 1: 5 con los ojos frontales abiertos, la mirada frontal hacia arriba, los ojos frontales dosificados, los ojos oblicuos abiertos y los ojos laterales abiertos deben obtenerse además de una vista de cara completa de 1:10. El uso de estas fotos con un sistema de imágenes digitales es la elección del cirujano. No es esencial. El uso de fotos preoperatorias y postoperatorias, al final de la consulta, como ejemplos de posibles resultados también es una elección del cirujano.

LA OPERACION

Marca de piel en la tapa superior

La piel del párpado superior está teñida con una almohadilla con alcohol para asegurar que la marca no se extienda. Un marcador quirúrgico de delgadez extrema en seleccionado para prevenir una línea gruesa. Un milímetro de escisión en la piel de la tapa puede hacer una diferencia en el resultado quirúrgico. Si la marca quirúrgica en la piel de la tapa tiene un grosor de 2 mm en las extremidades superiores e inferiores de la incisión de la tapa superior, es posible cometer un error de 4 mm en la escisión de la piel de la tapa.

Se deben hacer dos anotaciones antes de marcar la piel. La relación de la ceja con el borde óseo debe determinarse mientras el paciente está en posición vertical. El peso del cuero cabelludo elevará la frente hacia arriba cuando el paciente esté en posición supina. Este movimiento llevará parte de la piel del párpado superior, dando una impresión de piel menos redundante de la que realmente está presente. Además, debe establecerse la cantidad de grasa del párpado superior medial mientras el paciente está erguido. La grasa volverá a caer en la órbita en el Posición supina que da un sentido falso de la cantidad de grasa considerada para la eliminación.

La primera marca de piel se realiza justo debajo del pliegue natural del párpado superior. La línea de sutura se elevará levemente para establecerse en el nivel natural de la tapa que es particular para cada paciente. El pliegue natural de la tapa generalmente es evidente. Si no lo está, se le pide al paciente que abra y dosifique los ojos varias veces para hacer que aparezca. La altura promedio del pliegue es de 8 a 10 mm por encima del margen palpebral en el centro. Esto puede variar entre 6 y 12 mm. Si la altura en el centro de la tapa es inferior a 8 mm, la marca del pliegue de la tapa se eleva de 8 mm a 10 mm. La marca es paralela a la curva natural de la tapa. La marca medial termina 1 a 2 mm medial a la puncta. La incisión termina aquí. Las incisiones que continúan en la concavidad del borde orbitario medial pueden causar una cicatriz palmeada. Si la incisión se lleva a la piel nasal, es seguro que causará una cicatriz indeseable. El exceso de piel crepada en la porción medial del párpado presente en la condusión de la blefaroplastia del párpado superior puede eliminarse con pequeñas escisiones verticales triangulares de la piel. Estas escisiones se basan en la incisión y rara vez requieren sutura. El extremo lateral de la incisión del párpado superior continúa a lo largo del pliegue natural del párpado hasta aproximadamente cinco sextas partes del mismo. Aquí la incisión debe hacerse más horizontal y luego curvarse ligeramente hacia arriba. Es mejor evitar la línea natural que se ve cuando el pliegue del párpado se extiende hacia la piel de la órbita orbital lateral. Una incisión en esta área a menudo es demasiado baja para cubrirla con maquillaje. Sin embargo, lo que es más importante, una incisión baja puede empujar la cola de la ceja hacia abajo para provocar un capuchón lateral persistente y, por lo tanto, contrarrestar el propósito mismo del procedimiento estético. Curvar la incisión hacia arriba para terminar entre el canto lateral y el margen de la frente lateral reducirá el encapuchado lateral elevando la piel inferior a la incisión hacia arriba. La incisión termina en una posición que es fácilmente camuflada por el maquillaje (Figuras 8a, 8b). La extensión lateral más allá del borde orbital no se recomienda en los hombres.

La extremidad superior de la marca de la piel debe hacerse para abarcar toda la piel del párpado redundante. El efecto de la gravedad del cuero cabelludo al levantar las cejas hacia arriba debe contrarrestarse al empujar la frente hacia abajo durante las marcas (Figuras 9a, 9bJ. Con los ojos del paciente dosificados, la piel redundante se sujeta con un fórceps para estimar la cantidad a eliminar). Una de las cuchillas de la pinza se coloca en la marca del párpado inferior, mientras que la otra se usa para juntar la mayor cantidad de piel posible sin elevar el margen del párpado superior para alejarlo del margen inferior, es decir, el ojo no se abre (FIG. 10) El objetivo es evitar abrir la fisura palpebral y prevenir el lagoftalmos. Debe quedar suficiente piel medial para cubrir la depresión dejada por la escisión medial de la bolsa de grasa. Si la herida se dosifica colocando la piel sobre la depresión, es casi seguro que una cicatriz hipertrófica El extremo de las marcas debe terminar en un ángulo de 30 ° para evitar una elevación de «oreja de perro» (FIG. 11).

Anestesia del párpado superior

Si la blefaroplastia superior se realiza sola, se realiza fácilmente como un procedimiento ambulatorio bajo anestesia local con una premedicación leve. Una blefaroplastia de cuatro párpados puede requerir una premedicación más intensa simplemente porque el procedimiento es más largo. Si la blefaroplastia se realiza como parte del rejuvenecimiento facial total, el cirujano elegirá una analgesia intravenosa o anestesia general. El requisito común para la blefaroplastia es la necesidad de anestesia local infiltrativa. El autor usa xilocaína al 2% con epinefrina 1: 100,000. Las concentraciones menores parecen tener una eficacia más corta en la piel del párpado que en otras áreas de la cara. También se pueden usar anestésicos locales de acción prolongada, como la bupivacaína (Marcaine). Una mezcla de estos dos anestésicos ha sido útil para prolongar el período sin dolor después de la cirugía. Este beneficio debe sopesarse frente a la ausencia prolongada de la función de cierre del párpado en el período postoperatorio. El volumen total de xilocaína infiltrativa al 2% con epinefrina 1: 100,000 no debe exceder de 1 a 2 cc por párpado. Mayores cantidades distorsionarán el párpado y no proporcionarán una mejor anestesia. Esta cantidad de anestesia proporcionará y mantendrá la anestesia máxima durante 30 minutos y algo de anestesia durante 1 hora. La vasoconstricción máxima de epinefrina ocurre de 10 a 15 minutos después de la inyección. Los párpados mantienen la anestesia después de la infiltración durante un tiempo más corto que otras áreas de la piel facial. La adición de una pequeña cantidad (1 cc a 10cc de anestésico local) de bicarbonato de sodio a la anestesia local puede disminuir la sensación de ardor de la infiltración local. El anestésico se infiltra con una aguja de calibre 27 o 30 y media pulgada y media desde la lateral a la media. La aguja se dirige a la tapa de forma horizontal, nunca verticalmente. La inervación sensorial del párpado superior proviene de cuatro ramas del nervio oftálmico (VI). El nervio lagrimal alimenta el párpado superior lateral. El nervio supraorbital emerge a través de un surco o canal en el borde medial superior para suministrar el párpado central y medial. Dos contribuciones más pequeñas, los nervios supratrocleares e infra trocleares, perforan el tabique orbital por encima y por debajo de la tróclea del músculo oblicuo superior. El nervio maxilar (V2) suministra el párpado inferior a través de una pequeña ramita cigomaticofacial y la rama superior del nervio infraorbitario. Estos nervios emergen a través de su foramen lateral y medial respectivo. Existe una gran necesidad de bloqueos nerviosos específicos en la anestesia por blefaroplastia. Los bloques nerviosos para el párpado superior requieren la penetración del tabique orbital hacia el techo orbital. Tampoco es recomendable intentar la inyección de la grasa orbital en los párpados superiores o inferiores durante las inyecciones iniciales. La penetración de los vasos detrás del tabique orbital, con sangrado secundario y posible formación de hematoma, se evita si la infiltración anestésica permanece subcutánea. La sensación inicial para el paciente es que los párpados se sienten pesados ​​y es difícil abrir los ojos. Una vez que la anestesia se vuelve efectiva, el paciente puede tener problemas para administrar los ojos debido a que el músculo orbicular está afectado. El elevador de la tapa permanece sin oposición, abriendo el ojo ligeramente. Cualquier aplicación de solución anestésica tópica a la conjuntiva o córnea debe evitarse en la blefaroplastia estándar (abordaje no transconjuntival) ya que no hay indicación de interferencia con los reflejos corneales protectores. Algunos cirujanos prefieren usar escudos corneales para todas las blefaroplastias. La incidencia de lesión corneal sin escudos es extremadamente rara.

El momento de las inyecciones depende de la velocidad y la experiencia del cirujano. El tiempo necesario para una blefaroplastia de cuatro párpados puede variar desde menos de una hora (cirujano experimentado) hasta tres horas. No espere que una tapa mantenga la anestesia durante mucho más de una hora. Las tapas deben infiltrarse en consecuencia. El cirujano con experiencia modesta puede encontrar útil anestesiar ambos párpados superiores inicialmente; luego, justo antes de comenzar la incisión de la piel en el segundo párpado superior, se infiltran ambos párpados inferiores. Si todas las tapas se anestesian desde el principio, la tapa final o cuarta puede hacerse sensible al igual que se hace la incisión. La infiltración secundaria podría dificultar innecesariamente la eliminación precisa de la piel y la grasa. El tiempo promedio requerido para la finalización de la cirugía de párpados debe registrarse para permitir un calendario realista para la anestesia.

La anestesia general rara vez es necesaria para la blefaroplastia. Si se usa anestesia general, el cirujano y el anestesista deben ser sensibles al problema de la tos posterior a la intubación y la anestesia. Estos factores pueden aumentar mucho el edema postoperatorio y la equimosis asociada con la blefaroplastia.

Blefaroplastia de tapa superior

El procedimiento comienza con la colocación de tensión en la marca de la tapa superior de la extremidad inferior, tirando lateralmente para enderezar la marca tanto como sea posible (FIG. 12). La incisión se realiza con una cuchilla pequeña (No. 15 Bard-Parker o No. 65 Beaver). La incisión se realiza a una profundidad uniforme a través de la piel, comenzando medialmente y continuando hacia el lateral en un solo golpe. Luego se hace la incisión en la extremidad superior. El ángulo lateral debe ser muy nítido a 30 °. Este ángulo lateral se puede hacer girando la cuchilla 180 ° y acariciando medialmente desde el punto de convergencia. Luego se retira la piel de la tapa con unas tijeras curvas de Steven y unas pinzas Brown-Adson. Empujar las tijeras dosificadas en dirección medial en el espacio subcutáneo entre las extremidades superiores e inferiores de la incisión y extenderlas facilita la extracción. Luego se toma la decisión de eliminar o no eliminar orbicularis musde (FIG. 13). La eliminación de orbicularis musde permite una mayor definición de la habilidad del párpado superior y una apariencia esculpida del párpado superior. Esta ventaja debe compararse con el hecho de que la función orbicularis dosifica el ojo y que el músculo está presente en diversos grados en diferentes individuos. Otras consideraciones son que el hábito de párpado profundamente esculpido puede tener un aspecto de envejecimiento (piense cadavérico) y el aspecto esculpido en la tapa masculina puede parecer femenino. A pesar de estas consideraciones, es probable que se requiera algo de escisión muscular en la mayoría de los casos, excepto en pacientes mayores y de piel delgada, donde se puede esperar que la musculatura sea escasa o delgada. El cauterio puntual se utiliza para obtener la homeostasis absoluta.

Luego de la remoción de la piel redundante y de cualquier músculo orbicular indicado, se expone la bolsa medial de grasa por medio de una banda de caballería que separa el tabique orbitario medial con una tijera de Steven o un hemostato fino. El color de la grasa medial es más blanco que la grasa amarilla del compartimiento central. La grasa central se puede administrar a la grasa medial. La diferencia de color puede ser útil para evitar perder el bolsillo medial. El bolsillo medial se puede visualizar observando la ligera abultamiento mientras se aplica una suave presión digital en el párpado dosificado. La grasa medial se extrae suavemente a través de la abertura en el tabique orbital (FIG. 14). Se inyecta una pequeña cantidad de anestesia local en la grasa. Luego se humedece y se escinde. Se deja suficiente grasa en el punto de escisión para permitir que sea cauterizada. La anestesia local es necesaria para prevenir el dolor con la manipulación de la grasa cuando este procedimiento se realiza bajo anestesia local. Todas las estructuras internas del tabique orbital mantienen su sensibilidad. El tabique orbital es una barrera eficaz para la propagación de la anestesia local. El bolsillo medial superior se encuentra entre el músculo medial recto y el músculo oblicuo superior. La musculatura oblicua superior tiene un pequeño riesgo de lesión si se aplica demasiada tensión y arrastra la grasa hacia la herida. El hemostato se aplica solo cuando se desea que el músculo no se humedezca con la grasa. El músculo oblicuo superior, sin embargo, rara vez se ve. La grasa se corta con unas tijeras curvas de Steven. Se deja suficiente grasa para permitir el cauterio con un cauterio de punta caliente. Se utiliza el cauterio de punta caliente porque permite una hemostasia de precisión milimétrica. El uso de electocauterio casi siempre causa dolor en la órbita posterior, incluso cuando la grasa está totalmente anestesiada. No es adecuado para su uso bajo anestesia local. Después de eliminar la grasa interna, la grasa central se localiza aplicando una suave presión sobre el globo. Se realiza una pequeña incisión en el punto donde se abomba el tabique orbital. Luego la grasa se introduce suavemente en la herida. Solo se elimina la grasa que queda fuera del tabique sin retraerse nuevamente en la herida. Esto producirá una tapa central suave no retraída. La sobreescisión de la grasa en el compartimento central es un error que a menudo produce una retracción en forma de A que anula el rejuvenecimiento previsto. La grasa se humedece, se corta y se cauteriza de la misma manera que la grasa medial. La aponeurosis del elevador es superficial y muy visible debajo de la grasa del compartimento central En raras ocasiones, en los párpados extremadamente pesados ​​hay un compartimento de grasa lateral sobre la posición de la glándula lagrimal. Si se ve que la glándula lagrimal es ptótica antes de la operación, se puede volver a colocar fácilmente utilizando una sutura de polipropileno 6-0 para asegurar la cápsula de la glándula al techo orbital justo en el interior del borde orbital. El color de la glándula es rosado y la consistencia lobular que lo diferencia de la grasa orbital. Ocasionalmente, un borde orbital óseo ancho y grueso requerirá una reducción con una fresa ósea. Además, en los párpados laterales particularmente pesados, se puede encontrar un peso graso separado en la profundidad del músculo orbital superior externo (TECHO, o grasa orbital retroobicular). La eliminación de esta grasa le da un refinamiento al borde orbital externo pesado. Esta grasa retro-orbicular es extremadamente vascular, la homeostasis completa es importante

La reparación de la herida se puede realizar con varias suturas variadas. Sin embargo, el autor considera que el polipropileno es el más no reactivo, lo que da como resultado las mejores cicatrices. El nilón es algo más reactivo y es más difícil de eliminar porque su cociente de fricción agarra el tejido cuando se usa como una sutura continua. Las suturas absorbibles son las más reactivas en la piel y producen enrojecimiento que no se ve con el polipropileno. Las suturas trenzadas o de multifilamento son las peores suturas que se usan para el cierre de la incisión en el párpado. Son conocidos por dejar túneles de sutura y marcas de sutura en la piel.
La herida de la piel del párpado superior se dosifica comenzando con suturas simples de 6-0 ProleneTM desde la lateral a la medial para dosificar la cuarta parte de la herida lateral. Las incisiones del tabique orbital no son reparadas. La parte de la piel lateral o facial de la herida está bajo la mayor tensión y es más probable que se separe si se dosifica con una sutura corriente. La herida restante se dosifica con un subcutáneo en marcha que comienza medialmente y continúa hasta la dosis de sutura interrumpida simple (FIG. 15). Los extremos de las suturas se dejan sueltos y largos y se pegan con cinta adhesiva a la piel por encima de las cejas. El cirujano debe manejar la piel del párpado muy suavemente. Si se usa un fórceps, solo se agarra el tejido subcutáneo. Si cualquier área de la dosis parece necesitar apoyo, se colocan suturas simples individuales utilizando solo un giro quirúrgico en lugar de un nudo. Se observa cualquier redundancia de la piel en el extremo medial de la herida mediante la eliminación de pequeños triángulos de piel (base hacia abajo en la herida). borde) tanto por encima como por debajo del borde de la herida.

El pegamento para la piel solo no se ha encontrado satisfactorio como una dosificación primaria después de la blefaroplastia del párpado superior. Los autores encuentran que la técnica de dosificación de sutura produce cicatrices consistentemente más finas. El pegamento para la piel se utiliza en casos seleccionados como una dosis complementaria después de la sutura. También es útil para dosificar heridas que se han separado debido a un traumatismo en el período postoperatorio inmediato. El uso de una cinta quirúrgica estéril de 1/8 de pulgada para cubrir la herida suturada brinda apoyo y seguridad adicionales en el período inmediato posterior a la operación.

Caso 1
Las figuras 16A, 16B, 16C, 16D
Caso 2
Las figuras 17A, 17B, 17C, 17D, 17E, 17F, 17G
Las figuras 18A, 18B
Las figuras 19A, 19B, 19C, 19D Las Figs. 20A, 20B, 20C, 20D

Marca de la piel de la tapa inferior

La incisión del párpado inferior debe hacerse paralela a una línea de 2 a 3 mm por debajo de los cilios del margen palpebral inferior. Se extiende medialmente a lo largo de esta línea no más allá del punto inferior de la tapa. Lateralmente, la incisión se curva hacia arriba ya que mantiene la distancia de 2-3 mm paralela al margen ciliar. Luego se rompe en el canto lateral en una posición más horizontal y un pliegue lateral de la piel. Los métodos más antiguos requerían que esta porción lateral de la incisión se inclinara hacia abajo y que la piel avanzara lateralmente para cortar un triángulo en la tapa lateral. Las cicatrices resultantes fueron evidentes, incorregibles y un recordatorio permanente de la cirugía de blefaroplastia. El método descrito aquí implica una elevación superior. Por lo general, es necesario marcar solo la extremidad lateral de la incisión, ya que la incisión infra-ciliar está siempre en la misma posición. En realidad, es más fácil observar el pliegue infraciliar sin la marca. De nuevo, es importante utilizar el marcador de punta más fino en la piel.

Blefaroplastia del colgajo muscular de la piel de la tapa inferior

La blefaroplastia del párpado inferior se puede realizar a través de un colgajo cutáneo, un colgajo músculo-piel, un abordaje transconjuntival o una combinación de estos abordajes. Cada uno tiene sus ventajas y entusiastas. El autor ha utilizado todos estos enfoques para el párpado inferior en varios pacientes con diferentes problemas de párpado. Este capítulo tratará el colgajo piel-músculo, ya que es el tipo de blefaroplastia del párpado más utilizado por el autor. La ventaja del colgajo piel-músculo reside en la versatilidad de poder alterar el exceso de piel, la tensión de la piel, el exceso de músculo, la tensión muscular, el volumen de grasa y el reposicionamiento de grasa. El uso de la sutura de suspensión, desarrollado hace muchos años, permitió que todas las aberraciones anatómicas se realizaran de manera segura, sin problemas en el posicionamiento del margen de la tapa.

La piel marcada se incide con una cuchilla No. 15 Bard Parker o un NO. 67 La cuchilla del castor desciende hasta la parte orbicular, mientras que la tapa superior se abre ligeramente para observar y asegurar que la incisión no esté a menos de 2 – 3 mm de la línea de la pestaña (FIG. 21A, 21B). El resto de la incisión se realiza con unas pequeñas tijeras rectas y afiladas. La cuchilla inferior de las tijeras se usa como un disector de empuje subcutáneamente cuando la cuchilla superior corta a través de la piel en una línea recta en el pliegue natural 2-3 mm por debajo de la línea de las pestañas (FIG. 22). No se cortan cilios. La incisión termina lateralmente en el punto inferior del párpado, nunca más allá. Cualquier extensión medial de la incisión invita a problemas postoperatorios con drenaje de lágrimas. Se ha desarrollado un pequeño colgajo de piel de aproximadamente 3 mm para exponer y preservar las fibras pretarsales del músculo orbicular de los ojos (FIG. 23). Al preservar este cabestrillo de musculatura pretarsal, se puede esperar que el párpado inferior tenga una respuesta de tensión más inmediata después de la cirugía, lo que reduce la posibilidad de que se presente una muestra sderal o ectropión. Una tijera Stevens curvada es la que se usa para separar el músculo pretarsal y preseptal del punto (Figura 24) (Figura 25). La disección roma con un aplicador con punta de algodón barre y separa el músculo orbicular del septo orbital hasta el borde orbital inferior óseo, exponiendo los bordes orbitarios medial, central y lateral. En este punto, se toma la decisión de eliminar, conservar o reposicionar la grasa orbital. Cuando hay grasa abundante en todos los compartimentos, se debe eliminar algo de grasa. El autor ha encontrado la conservación de la grasa y el reposicionamiento de valor en la tapa medial cuando existe una deformidad profunda a través del desgarro. En el párpado inferior lateral, la sutura de la suspensión (que se describe a continuación) borra el borde orbital – la unión del tabique orbitario lateral. En la tapa central, la exéresis de grasa precisa creará una suavidad en la unión del tabique orbital del borde ósea central. En los compartimentos lateral y central, la grasa se elimina a un nivel de 1 mm por debajo del borde óseo. La grasa se elimina incidiendo primero el tabique orbital y luego introduciendo la grasa en la herida. Si esto se hace bajo anestesia local, debe hacerse con suavidad. La tracción agresiva causará dolor. La redundancia de grasa se infiltra luego con anestesia local, se humedece, se escinde y se cauteriza. (Se sigue el mismo procedimiento que en la tapa superior descrita anteriormente). La grasa del compartimento central es siempre la más obvia. El tabique orbital del compartimento lateral es el más grueso. El compartimento medial de la grasa suele ser el más esquivo. La identificación y notación de este compartimiento antes de la operación es importante. A veces, puede ser necesario aplicar una presión suave en el ojo dosificado y observar la ubicación del tabique orbitario para localizar el compartimento medial de la grasa. Una vez identificado, el tabique orbital se incide con las tijeras y la grasa se embute en la herida. Antes de infiltrarse y humedecer la grasa, debe observarse el músculo oblicuo inferior. A diferencia del párpado superior, esta estructura muscular es casi siempre visible y se debe encontrar antes de la amortiguación para evitar lesiones en la musculatura. La grasa en esta ubicación medial también es más densa y vascular que los otros compartimentos del párpado inferior (FIG. 26,27,28).

La homeostasis debe ser absoluta para evitar un sangrado muñón de grasa medial que podría retraerse nuevamente en la órbita. Cuando un problema de desgarro preoperatorio necesita corrección, la grasa medial se maneja de manera diferente. Ha habido muchos artículos y presentaciones sobre este tema. La mayoría de los autores han recomendado que la grasa o el tabique orbital se suture en la depresión lagrimal. En ocasiones, especialmente cuando el cirujano utiliza esta técnica por primera vez, el margen de la tapa se puede empujar hacia abajo o peor, evertido cuando el tabique orbital se sutura al periostio. La placa tarsal y el tabique orbital son una sola estructura continua. El autor ha encontrado útil la siguiente técnica. En aquellos individuos que requieren llenado del canal de lágrimas, la parte orbital interna (la parte de la parte orbicular que se extiende sobre el borde orbital) se eleva con un pequeño disector corto para una distancia de aproximadamente 1 cm. Esta área debe estar completamente infiltrada con anestesia local si el procedimiento se realiza en local. Una vez que el músculo está elevado, el cirujano debe observar si la elevación está completamente por debajo del desgarro. La incisión del tabique orbital a lo largo del borde orbital abre el compartimiento de grasa. Luego se deja que la grasa se derrame en la herida. Se empuja suavemente en el espacio debajo del musde elevado. No parece necesario asegurar la grasa en la nueva posición. Ya sea que estén asegurados con suturas o no, los resultados han borrado la profundidad del canal de rasgado. Una vez que se haya tratado la grasa medial, el cirujano debe volver al compartimiento lateral para asegurarse de que se haya eliminado la cantidad adecuada de grasa. Una de las quejas más comunes después de la blefaroplastia del párpado inferior es la presencia de abultamiento persistente en el área del compartimiento de grasa lateral.

Una vez que se ha tratado la grasa y se ha completado la homeostasis, el colgajo de músculo de la piel se replica de manera superior. Bajo anestesia local, se retira la piel redundante, mientras el paciente mira hacia arriba, con unas tijeras de Stevens rectas (FIG. 29). La cantidad extraída debe dejar un pequeño espacio entre las extremidades superiores e inferiores de la incisión del párpado inferior. La sutura de la suspensión dosificará esta brecha. Si el paciente se realiza bajo anestesia general, el párpado inferior se coloca de manera que el margen de la tapa cruce el limbo en una posición adecuada. A medida que se toma la decisión sobre la cantidad de piel del párpado inferior que se eliminará durante la blefaroplastia, si el párpado inferior cae hacia abajo y la piel y el músculo redundantes se eliminan para acomodar esta tapa situada en la posición inferior, una fisura palpebral redondeada, una muestra lateral o ectropión. se convierte en una posibilidad definida. Después de extirpar la tapa redundante, el cirujano observa si hay algún grosor de músculo presente a lo largo de la extremidad inferior de la herida. Como el colgajo de músculo de la piel se cubre de manera superior, no es raro ver que el músculo preseptal recubre al músculo pretarsal causando una elevación o cresta por debajo de la incisión subciliar. La hembra adulta siempre quiere que esta área subciliar sea lisa. Se elimina cualquier musde redundante. Se vuelve a establecer la homeostasis. En este punto se coloca la sutura de la suspensión. La suspensión es siempre una elevación vertical vectorial. La sutura que se encontró que es más efectiva es el querido ProleneTM 5-0. La colocación de la sutura se realiza entre el músculo orbicular preseptal profundo y el periostio del borde orbitario lateral en la región del tubérculo orbital lateral. El nudo debe ser enterrado. Si se observa algún anclaje en la piel del párpado inferior, la sutura debe colocarse a un nivel más profundo. También es importante no colocar la sutura con tanta fuerza que la piel del párpado inferior se acumule en el borde lateral. La piel en el extremo lateral de la herida debe ser lisa. La sutura debe cortarse en el nudo (figuras 30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41).

Una vez que se ha colocado la sutura de suspensión, la herida se dosifica con una sutura de ProleneTM 6-0 desde el lateral al medial. Los extremos de la medalla de la sutura se dejan largos y se pegan con cinta adhesiva a la piel de la mejilla. Los extremos cortos de la sutura pueden volverse hacia el globo para irritar la córnea. Se colocan lateralmente tres tiras de cinta quirúrgica estéril de 1/4 pulg. Para proporcionar un tirón hacia arriba en la piel de la mejilla para disminuir cualquier presión hacia abajo sobre la herida. (Figuras 42,43,44,45,46,47,48,49,50,51)

Cuidado postoperatorio

No se usan vendajes en los párpados, pero los ojos están cubiertos por compresas frías tan continuamente como sea posible hasta la hora de acostarse el día de la cirugía. Las heridas se lubrican con una pomada oftálmica esteroide-antibiótica. Si las heridas del párpado superior se han cubierto con cintas quirúrgicas estériles de 1/8 pulgada (como se recomienda anteriormente), no se usa la pomada. Se observarán manchas de sangre y no deben causar alarma. El dolor no es un problema importante. Una sensación de ardor durante 1-1.5 horas después de la cirugía no es inusual. Esta molestia casi siempre puede aliviarse con analgésicos menores como el paracetamol con o sin codeína. Se debe evitar cualquier cosa que produzca vasodilatación. Se le indica al paciente que no consuma café, alcohol o alimentos muy condimentados y que mantenga el esfuerzo limitado a las actividades de la vida diaria. En el segundo día posterior a la operación, las compresas se usan 20 minutos por hora. El edema postoperatorio máximo generalmente se observa en la mañana del segundo día postoperatorio. Las suturas se retiran en el cuarto día postoperatorio. El maquillaje se puede aplicar el cuarto día postoperatorio en la piel de la tapa y en la herida en el sexto día postoperatorio. El uso de lentes de contacto puede comenzar en el cuarto día postoperatorio. La mayoría de los pacientes se sienten cómodos volviendo al trabajo o las actividades normales en el séptimo día postoperatorio. El ejercicio parcial puede comenzar a las 2 semanas y el ejercicio completo a las 4 semanas. Una o dos semanas antes de la operación, el paciente recibe instrucciones preoperatorias y postoperatorias y un informe de los eventos esperados después de la cirugía. Este material está mejor preparado a partir de la propia experiencia del cirujano.

Las complicaciones graves de la blefaroplastia son, afortunadamente, poco frecuentes. Hay muchas complicaciones y secuelas menores o menores frecuentes que ocurren después de la blefaroplastia. Estas secuelas menores son complejas y están relacionadas con juicios estéticos subjetivos, así como con observaciones objetivas específicas. Muchas de estas secuelas son temporales y están relacionadas con variaciones en el proceso de curación.

La mayoría de los textos sobre blefaroplastia enumeran las complicaciones de la blefaroplastia y el manejo de estos problemas. Si bien es imprescindible una comprensión completa de estas complicaciones más específicas, cada cirujano debe desarrollar una percepción mucho más amplia del curso de blefaroplastia postoperatoria para incluir todas las gradaciones de curación postoperatoria normal, problemas postoperatorios y verdaderas complicaciones que se desvían del resultado ideal. Cuando este enfoque más graduado se relaciona cronológicamente con el curso postoperatorio en días y semanas, se convierte en una valiosa fuente de información para el paciente.

Problemas que se observan poco después de la cirugía y que se espera que se resuelvan rápidamente (una o dos semanas)

• Quemosis, especialmente del párpado lateral inferior (una semana).
• Hemorragia subconjuntival (tres semanas)
• Separación del párpado inferior lateral de la conjuntiva bulbar (se puede ayudar con el soporte de la cinta quirúrgica en el postoperatorio inmediato)
• Lagrimeo
• Sensacion de quemarse
• Desenfoque visual secundario a ungüento
• Edema de los párpados.
• Dolor (inusual después de las primeras horas postoperatorias, se puede sentir al toser o estornudar si se ha usado una sutura de suspensión)
• Asimetría secundaria a la hinchazón.
• Insensibilidad de los párpados superiores notada al aplicar maquillaje.

850/5000
Resolución lenta de problemas después de la segunda semana postoperatoria Equimosis del párpado

La progresión habitual de la equimosis es de azul-negro a través de magenta a amarillo y al color normal de la piel en una o dos semanas. Un paciente ocasional puede retener un depósito de hemosiderina subcutánea uniforme o en parches durante un tiempo considerable. Esto ocurre con mayor frecuencia a lo largo del surco palpebralmalar después de una equimosis particularmente densa en el paciente con pigmentación oscura. Es totalmente impredecible en pacientes sin antecedentes previos de hematomas. La pigmentación permanente es muy rara. Los problemas especialmente persistentes pueden llevar hasta 18 meses de tranquilidad continua. Ningún tratamiento particular parece apresurar el proceso de resolución. Sin embargo, algunos pacientes parecen beneficiarse de la aplicación de Arnica Montana. El maquillaje de camuflaje es una recomendación apropiada.

Lagrimeo

Los rasgones y las quemaduras pueden persistir como una leve molestia más allá del período postoperatorio inmediato sin ningún trastorno visual. Esto es secundario a la separación mínima del margen palpebral, que permite un cierto secado de la conjuntiva. Estos síntomas casi siempre son autolimitados, pero puede ser recomendable el uso de lágrimas artificiales antes de retirarse. El seguimiento continuo es necesario hasta que los síntomas disminuyan.

Lentes de contacto

Se pueden anticipar algunas dificultades con la inserción de lentes de contacto. La alteración de la tensión de la tapa puede alterar la dardad de la visión. Un cambio en la prescripción de lentes debe esperar varios meses de curación. Algunos pacientes que mantienen el uso de lentes de contacto duras pueden descubrir que existe dificultad para extraerlas. El emisor de lentes puede proporcionar un pequeño dispositivo de ventosa especialmente diseñado para ayudar a la extracción. El problema debe ser anticipado antes de la cirugía.

Recurrencia de lesiones inflamatorias latentes del párpado superior.

Las chalaziones de larga duración pueden reactivarse en las primeras semanas posteriores a la cirugía. Un cuestionario preoperatorio es útil para anticipar este problema. Esta hinchazón relativamente indolora del párpado superior se debe a la obstrucción de la apertura de una glándula meibomiana. La hinchazón se localiza entre el margen superior del párpado y la incisión. El problema no es una infección, sino una inflamación relacionada con la acumulación de la secreción glandular. La cirugía no está indicada. El problema responde a las compresas calientes y posiblemente a los antibióticos profilácticos.

Hiposensibilidad de los párpados.

La hiposensibilidad de los párpados superiores puede persistir más allá del período postoperatorio inmediato. Es más probable que sea secundario a un edema leve persistente del párpado. Siempre se resuelve.

Problemas de heridas en el momento de la retirada de la sutura.

La extensión lateral de la incisión del párpado superior se puede solapar durante el poste; Ed edema op. fase de curación. Si se encuentra esto, la herida debe ser abierta y resuturada. Si se permite la curación sin abordar la superposición, se producirá una cicatriz poco atractiva.

Textura y aspecto de la piel del párpado inferior.

Cuando la edema postoperatoria es pronunciada, se puede esperar que persista una sensación de laxitud, crepación fina y brillo leve en la piel del párpado inferior durante diez días o más. Esta apariencia puede ser lo más molesto para el paciente desprevenido. La tranquilidad es útil.

Sensación persistente de estrechez.

Una sensación de estrechez o resistencia a abrir o dosificar los ojos sin evidencia de un problema funcional puede persistir durante varias semanas. Explicar que esta es una condición autolimitada aliviará la ansiedad.

Dermatitis de contacto

Los ungüentos antibióticos, especialmente los que contienen neomicina, son una fuente común de dermatitis de contacto. En pacientes, no sensibilizados previamente, puede aparecer una recurrencia de edema de párpado asociado con picazón después de varios días de uso de ungüento. Es común que los pacientes continúen usando el ungüento en los párpados más allá del período de tiempo postoperatorio inmediato para el cual fue destinado. La interrupción de la pomada y el uso de compresas frías generalmente revertirán el problema. Los corticosteroides orales se utilizan para los casos más graves.

Otros problemas generalmente descubiertos después de la operación.

Es importante que los pacientes entiendan completamente todos los problemas que se resolverán o no con la blefaroplastia. Los problemas que no se pueden resolver en el área periorbital son la fuente más frecuente de alienación entre el paciente y el cirujano. Si bien estas no son complicaciones desde el punto de vista del cirujano, el paciente puede considerarlas como una complicación.

Bolsas de Malar

La persistencia de bolsas de malar probablemente evoca las quejas postoperatorias más persistentes. El paciente no informado siempre espera su eliminación como parte de la blefaroplastia o encuentra que su prominencia relativamente mayor después de la eliminación de la grasa de la tapa es intolerable. La bolsa de la malar se ve siempre como un estigma del envejecimiento y el paciente no se deja llevar fácilmente por esta condusión. La discusión preoperatoria del problema es obviamente imperativa.

Animada lateral wrinklinq

La blefaroplastia no cambia las arrugas laterales temporales y malar superior cuando el paciente sonríe. Puede llegar a ser relativamente más visible. Es posible que el paciente no haya tenido conocimiento preoperatorio del problema o que esté decepcionado de que la blefaroplastia no los haya erradicado. El paciente llevará a cabo una apariencia de sonrisa simulada para demostrarle al cirujano qué tan infelices están con los resultados del procedimiento. Esta condición debe ser evaluada y discutida cuidadosamente con el paciente antes de la cirugía. El tratamiento con BotoXTM después de la cirugía definitivamente ayudará a la apariencia.

Otras fuentes preoperatorias de insatisfacción postoperatoria son las arrugas finas y persistentes, las fisuras palpebrales asimétricas, la posición de la ceja asimétrica, el esmeril persistente y la pigmentación persistente de la tapa.

Problemas estéticos después de la persistencia de la blefaroplastia de las pseuedohemias grasas

Las pseudohemias de grasa persistentes ocurren con mayor frecuencia en el compartimento lateral. El compartimento debe evaluarse antes de la operación con el paciente en la mirada lateral superior-extrema para determinar la extensión del problema de la grasa. Este compartimento gordo puede ser ilusorio. El autor siempre se ocupa de este compartimento primero y vuelve a la conclusión del procedimiento para verificar que no haya más grasa. La grasa adicional se puede eliminar después de un mínimo de tres meses de curación postoperatoria. Puede eliminarse mediante un enfoque transconjuntival o mediante un enfoque subciliar. El grosor del tejido cicatricial en el área y el grosor de la musculatura orbicular hacen que la disección sea engañosamente profunda para eliminar la grasa redundante

La grasa persistente en el párpado inferior medial y los compartimentos centrales generalmente se pueden eliminar mediante un abordaje transconjuntival.

La persistencia de la grasa en el párpado superior medial también es común cuando existe una cantidad extraordinaria de grasa antes de la operación. La grasa se elimina mediante una incisión en la tapa medial superior que incorpora la cicatriz original. Nuevamente, el tejido cicatricial subcutáneo puede hacer que la escisión sea más difícil de lo que el cirujano anticipa a partir de la aparición del problema. La piel adicional se extirpa solo si hay una superposición de los bordes de la piel después de la eliminación de la grasa

Persistencia de la piel redundante en el párpado inferior

El cirujano con experiencia limitada debe ver este problema no como una complicación sino como una consecuencia conservadora aceptable y una alternativa fácilmente corregida a una complicación. Es difícil incluso para el cirujano más experimentado alcanzar una perfección constante en la cantidad de eliminación de la piel. El cirujano debe reconocer el problema cuando el paciente consulta. Negar o minimizar la importancia de la redundancia podría ser particularmente molesto para el paciente en el período de tiempo postoperatorio a corto plazo. Una vez que el paciente escucha que la redundancia es un problema mínimo para «afinar» una vez que la curación ha ocurrido, toda ansiedad disminuye. El exceso de piel se puede tratar con un colgajo de piel o un colgajo de músculo de piel mínimo.

Piel redundante persistente del párpado superior

La mayoría de los casos de mínima persistencia de la piel del párpado superior son secundarios a un error de cálculo de la posición de la frente mientras el paciente estaba en posición supina. El desplazamiento hacia arriba de la ceja da una medida errónea de la cantidad de tapa superior que requerirá la extracción. Esto es especialmente cierto para la ceja lateral y la piel. La piel medial persistente es más común en el ojo envejecido. El aparente exceso de piel observado en el paciente después de una blefaroplastia del párpado superior secundario se observa solo con los ojos abiertos. El paciente y el cirujano pueden estimar el exceso a 2-3 mm. Sin embargo, con los ojos dosificados no hay exceso y no se puede agarrar la piel con un fórceps. A estos pacientes no se les debe quitar la piel adicional. Conducirá a un lagoftalmos y puede hacer que las cejas desciendan.

Prominente Orbicularis Ridge debajo de la incisión del párpado inferior

Este problema se produce cuando el músculo orbiticular preseptal en el colgajo de músculo de la piel se eleva y se superpone al músculo pretarsal. En el momento del cierre de la herida, esta superposición debe ser obvia y su presencia anticipada. Este problema se puede abordar después de la curación completa de la herida. Se eleva un pequeño colgajo de piel, se extirpa el músculo, se establece la homeostasis y se dosifica la herida.

Problemas de cicatrices

Las cicatrices asimétricas de la tapa superior pueden evitarse si la piel de la tapa se marca con aumento con una pluma muy fina. Una marca de pluma ancha puede llevar a una diferencia de 2 mm entre los ojos en la cicatriz final. Es importante recordar que la extremidad inferior de la incisión del párpado superior siempre se elevará a medida que la herida se dosifique. Además, si el pliegue natural de la tapa está en diferentes posiciones al comparar las dos tapas, se debe hacer un ajuste para que las dos cicatrices de la tapa superior se conviertan en simetría.

Cicatrices Webbed

Una cicatriz palmeada puede resultar de llevar la incisión del párpado superior medial más allá del surco cantal medial y sobre la piel nasal. La curación de esta cicatriz se elevará a una red. Al utilizar la red como el miembro central de una plastia en Z, el problema puede eliminarse.

Cicatrices verticales en el párpado inferior lateral

Los primeros textos sobre blefaroplastia abogaban por una incisión subciliar que terminaba con una incisión inclinada hacia abajo en el canto que permitía tirar de la piel de la tapa lateralmente. La piel se cortó lateralmente como un triángulo de madriguera. Esto siempre resultó en una cicatriz obvia, que es casi imposible de camuflar. Esta técnica no es aconsejable. La incisión del párpado inferior siempre debe ser horizontal. La dirección de la tapa debe ser siempre vertical.

Cicatrices en la tapa media superior e inferior

Las cicatrices en esta área generalmente resultan de la superposición de los bordes de la piel o la separación de la herida durante la etapa de curación inicial. Los bordes de la herida deben ajustarse en el momento de retirar la sutura y resuturarse.

Marcas de sutura

Las marcas de sutura se producen cuando se coloca la tensión de deshacer en los bordes de la herida o cuando se deja que las suturas permanezcan el tiempo suficiente para producir inflamación en los sitios de colocación de la sutura. Las suturas de monofilamento siempre causan menos inflamación que las suturas trenzadas o absorbibles. La eliminación de las suturas al tercer o cuarto día es esencial para prevenir las marcas de sutura.

Sutura de túneles y milis incisional.

El uso de cualquier material de sutura trenzado fomenta el crecimiento epitelial a lo largo de la trayectoria de la sutura. El túnel resultante atrapará los residuos epiteliales. La solución es conectar las dos aberturas con una pequeña incisión de cuchilla. Milia o pequeños quistes sebáceos pueden ser el resultado de la obstrucción de muchos conductos de las glándulas sebáceas del párpado a lo largo de la línea de sutura o la retención de residuos epiteliales en la herida. Milia aparecen como indusiones de piel blanca extremadamente superficiales, los quistes sebáceos son más profundos. Cualquiera de los dos se resuelve fácilmente mediante una incisión minúscula puntiaguda y la expresión del material sebáceo.

Problemas de la posición de la tapa inferior Sderal Show

Idealmente, el margen inferior del párpado entra en contacto con el limbo comeal. Después de la operación, el margen de la tapa puede desplazarse 1 mm por debajo de la escisión conservadora de la piel y el músculo. Se puede observar después de una blefaroplastia músculo-piel en la que no se extirpó ninguna piel, incluso cuando el tono muscular preoperatorio era normal. Este mínimo espectáculo lateral o casi secundario es una complicación equívoca, especialmente porque se ve con frecuencia como una variante normal. Por lo general, este diminuto espectáculo lateral se considera complementario de la apariencia juvenil de «ojos de guía» o «ojos brillantes» después de una blefaroplastia. El cirujano puede notar el desplazamiento mínimo de la tapa, pero es prudente permitir que el paciente lo inicie y haga referencia a él.

Espectáculo moderado de Sderal, rotación inferior del margen de la tapa y Ectropion

Estas complicaciones pueden deberse a una laxitud no reconocida de la tapa antes de la operación, a la eliminación excesiva de la piel de la tapa oa ambos. La indicación de la intervención quirúrgica para revertir un mínimo espectáculo sderal está determinada por la percepción del problema por parte del paciente. Se justifica un enfoque optimista para resolver el problema de las horas extraordinarias. El masaje hacia arriba y los ojos entrecerrados (para fortalecer el orbicularis) producirán una reversión del desplazamiento menor del párpado inferior. Si la caldera visible sigue siendo un foco de insatisfacción durante un período de meses, un procedimiento adicional, como la suspensión lateral del músculo Orbicularis después de una elevación mínima De piel y músculo, suele producir una elevación satisfactoria del margen de la tapa.

La presentación de la sderal de moderada a severa, la rotación lateral del párpado inferior (perro de caza) o el ectropión después de una blefaroplastia requerirán un acortamiento horizontal del párpado solo cuando la complicación esté relacionada únicamente con una mala tensión del párpado o un acortamiento horizontal del párpado en combinación con injerto de piel (y posible injerto mucoso ) cuando el déficit de la piel ha provocado un acortamiento vertical y la sujeción de la tapa. Ciertamente, la prevención mediante una evaluación preoperatoria cuidadosa y una cirugía conservadora es preferible a la producción de estas complicaciones.

Problemas de la posición superior de la tapa Blefaroptosis

La ptosis postoperatoria de la tapa ya existía antes de la operación y no se reconoció o es secundaria a alguna interferencia con el mecanismo elevador. El elevador puede lesionarse si la disección de la grasa se transporta profundamente en el compartimento central o lateralmente, donde se vuelve más superficial y divide la glándula lagrimal. La ptosis leve puede persistir durante varios meses después de un procedimiento de blefaroplastia que incluye la fijación de la piel de la tapa al elevador justo encima del borde del tarso (fijación supratarsal). Este procedimiento se ha fomentado como una forma de obtener un surco profundo del párpado superior, pero no es recomendado por los autores.

La corrección de una ptosis persistente debe esperar la resolución del proceso de curación después de la blefaroplastia.

Lagoftalmos

La incapacidad de dosificar completamente la fisura palpebral después de la blefaroplastia suele ser temporal. Con una función lagrimal normal y un fenómeno de Bell normal, generalmente se nota cuando el paciente duerme y no causa molestias. También puede verse como un atado leve cuando la cabeza del paciente está de vuelta y mira hacia abajo. Este lagoftalmos mínimo se observa con mayor frecuencia después de una blefaroplastia secundaria o terciaria o cuando se realiza una blefaroplastia primaria junto con un estiramiento de frente o una elevación de frente. La tendencia constante de que la piel del párpado superior se estire como un alojamiento para la tensión suele evitar problemas funcionales después de las excisiones generosas de la piel del párpado superior. Sin embargo, hay límites a la capacidad de la tapa superior para adaptarse. Los casos más propensos a problemas de lagoftalmía funcional son: blefaroplastia secundaria o terciaria agresiva, elevación agresiva de la frente y ceja junto con la blefaroplastia del párpado superior, y casos en los que un trauma anterior en el párpado produjo un lagoftalmía pero no se detectó antes de la cirugía.

Al finalizar la dosificación de la herida del párpado superior en la blefaroplastia primaria, es común ver una separación de la fisura palpebral de hasta 4 mm. Gran parte de esta observación se debe a la actividad del elevador mientras el orbicular está anestesiado. Si la separación de la fisura palpebral es de 5-6 mm, la posibilidad de lagoftalmos es real. La sobreestimación de la escisión de la piel puede ocurrir cuando la marca de la tapa delgada se propaga ampliamente durante la fijación de la piel en cuatro puntos en el momento de la incisión de la piel. No es difícil reemplazar una tira de piel del párpado superior si se sospecha una resección excesiva en el momento del procedimiento. Una tira de piel reemplazada será totalmente viable sin la necesidad de un vendaje de presión. La piel reemplazada será totalmente imperceptible en varias semanas.

Hematoma de los párpados

La homeostasis cuidadosa en cada punto del procedimiento de blefaroplastia se ha enfatizado persistentemente en este capítulo. El desarrollo de un hematoma en el período postoperatorio inmediato requiere reabrir la herida y establecer la homeostasis. En las primeras horas posteriores a la cirugía, el hematoma debe diferenciarse del edema y la equimosis. Estos problemas suelen implicar el párpado inferior. La ampliación progresiva, la elevación del margen inferior del párpado, una decoloración de color púrpura intenso y la firmeza al tacto son indicaciones de la necesidad de una exploración inmediata. Cuando el sangrado involucra un vaso asociado con la resección de la grasa, el vaso puede ser difícil de encontrar debido a la extravasación y al muñón de grasa que se retrae a la órbita. El momento de controlar estos vasos es en el momento en que se detecta cualquier sangrado luego de la liberación del muñón de grasa. El desarrollo lento de la equimosis y un edema de picadura, justo por encima del borde orbital es más compresible que el tenso, es un hematoma. La equimosis / edema se puede tratar de forma expectante.

Se debe permitir que el hematoma de la tapa descubierto después del período postoperatorio inmediato se licue (7-9 días) y se extraiga mediante aspiración con aguja y expresión de presión suave. Esto puede requerir varias visitas diarias para tratamientos repetidos. Si no se quita el punto, se obtendrá una cicatriz nodular firme que puede persistir durante muchos meses.

Sobrecorrección de los bolsillos gordos.

La eliminación excesiva de grasa del párpado inferior puede dar una apariencia de cadáver, ya que el efecto cóncavo del párpado inferior alivia el borde óseo. En este capítulo, los autores han abordado el reposicionamiento de la grasa medial en aquellos pacientes donde existe una deformidad del desgarro medialmente. Ciertamente, en estos casos, la remoción de grasa empeorará la apariencia. En la tapa central y lateral, la extracción de grasa se ejecuta cuidadosamente para que el nivel no esté más de 1 mm por debajo del margen óseo. En la posición vertical, esto se traducirá en una transición suave entre el borde óseo y la grasa orbital central y lateral restante

Si la sobreresección de grasa se reconoce intraoperatoriamente, la grasa orbital se puede reemplazar en pequeñas cantidades según sea necesario. Estos injertos de grasa orbital tienen una alta tasa de éxito. Si se observa un exceso de resección en el período postoperatorio, la grasa inyectada de las regiones submentales o abdominales del donante se puede usar en pequeñas cantidades para elevar el área deprimida. Se necesita algo de experiencia para producir un resultado perfecto. La grasa inyectada en esta área puede moverse a un área adyacente de la tapa.

Problemas funcionales asociados con el síndrome de ojo seco por blefaroplastia

El síndrome del ojo seco es el problema funcional más común después de la blefaroplastia. En la mayoría de los casos, esto está relacionado con la exposición de la córnea en pacientes con un síndrome de ojo seco subdínico. En pacientes con problemas mínimos de ojo seco que solo tienen un componente funcional y ningún componente anatómico antes de la operación, una blefaroplastia perfectamente realizada debería tener un efecto negativo en el aumento del problema. Pero, el cirujano nunca puede saber si el síndrome del ojo seco podría progresar de manera coincidente con la blefaroplastia. En pacientes con una causa anatómica para el síndrome del ojo seco, si el componente anatómico se puede corregir con la blefaroplastia, pueden experimentar una mejor calidad de vida. Si la causa anatómica del síndrome del ojo seco empeorara, el síndrome del ojo seco se volvería más grave. En estos pacientes, la solución más fácil es no operar. Si el paciente es aceptado como candidato quirúrgico, se indica el enfoque y el procedimiento más conservadores. Se sabe que los pacientes con ciertas enfermedades sistémicas son propensos al síndrome de ojo seco con blefaroplastia postoperatoria, es decir, eritematosis sistémica de lupus, sderoderma, granulomatosis de Wegener, pénfigoide ocular, síndrome de Steven Johnson, rosácea ocular asociada con acné rosácea y paresis o parálisis de la séptima nervio craneal.

Un historial de cualquier síntoma ocular de picazón, sensación de cuerpo extraño, ardor o secreción mucoide debe alertar al examinador de un problema potencial. La cirugía en estos pacientes se realiza sólo después de la consulta oftalmológica.

Una vez que un paciente presenta síndrome de ojo seco después de una blefaroplastia, el uso de lágrimas artificiales, lubricantes nocturnos y taponamiento de la tapa para garantizar la protección de la córnea y la participación de un colega oftalmológico interesado son necesarios durante un período prolongado.

Epifora

El desgarro después de una blefaroplastia es común en el curso postoperatorio inmediato. La persistencia del desgarro puede indicar una interferencia con los canalículos lagrimales por obstrucción mecánica, distorsión secundaria a la tensión lateral o rotación externa del punto fuera de la vía normal de recolección de desgarro.

El examen del tracto de salida por un oftalmólogo con experiencia en esta prueba puede ser necesario para evaluar la obstrucción y asegurar a un paciente ansioso que no se ha producido ninguna lesión en el sistema de conductos.

La cirugía en el sistema lagrimal para la epífora debe realizarse solo después de seis meses de resolución espontánea esperanzadora.

Hematoma Orbital

Además del cese de la medicación conocida por causar sangrado operatorio, la evaluación de laboratorio preoperatoria está indicada con cualquier antecedente de moretones fáciles, sangrado quirúrgico previo o un historial familiar sospechoso.

El sangrado orbital intraoperatorio es raro durante la blefaroplastia. El método de anestesia de párpado recomendado en este capítulo evita específicamente la penetración del tabique orbital con una aguja para evitar lesiones en los vasos intraorbitales. Se ha enfatizado la atención intraoperatoria prudente a la homeostasis, especialmente cuando se extrae grasa. Cualquier recurrencia del sangrado después de la homeostasis del cauterio requiere atención inmediata antes de que la visualización del vaso sangrante quede oculta por extravasación.

El hematoma orbital en el postoperatorio inmediato también es una complicación poco frecuente. El dolor intenso repentino asociado con la hinchazón de la tapa y la proptosis es una emergencia quirúrgica. El sangrado suele ser arterial y se asocia con una blefaroplastia del párpado inferior. El aumento de la presión dentro de la órbita puede dañar el nervio óptico y provocar ceguera. Cualquier aumento repentino del dolor en el período postoperatorio inmediato debe llamar la atención sobre la posibilidad de un hematoma orbital. Se debe abrir la herida, expresar los puntos y controlar el vaso. Si la presión orbital provoca una disminución de la visión o si la PIO se aproxima a 80 mmHg, se debe realizar una cantotomía lateral y una cantólisis inferior. Estos liberan el efecto diafragmático del tabique orbital y el tendón cantal lateral inferior y, por lo tanto, descomprimen la órbita, aliviando la presión sobre la arteria retiniana central y el nervio óptico. La herida debe dejarse abierta y los desagües pequeños deben permanecer en su lugar durante 24 a 48 h.

Los músculos extra oculares siempre están en riesgo en la blefaroplastia. El músculo oblicuo superior, el oblicuo inferior y el recto medial pueden dañarse si la grasa del compartimento medial se humedece sin primero observar específicamente que la grasa está libre de cualquier músculo. Los músculos extraoculares pueden traumatizarse con cauterización, amortiguación ciega para la homeostasis o durante la disección directa de la grasa con cauterio. Afortunadamente, la mayoría de los trastornos visuales de desequilibrios musculares secundarios a traumatismos quirúrgicos muestran una mejora progresiva con el regreso a la normalidad. La cirugía secundaria para restaurar la continuidad del músculo transectado o el equilibrio mediante la resección del músculo puede ser necesaria cuando la lesión es grave, pero generalmente se recomienda después de varios meses de observación.

Ceguera

La ceguera después de una blefaroplastia es una ocurrencia extremadamente rara. En la mayoría de los casos, aparte del hematoma orbital, no ha habido una relación causal específica entre la blefaroplastia y la pérdida de visión. La causa sospechada de ceguera (ambliopía tóxica, atrofia idiopática del nervio óptico, neuritis óptica retrobulbar o cambios en el nervio óptico secundarios a una enfermedad sistémica) parece más allá de la prevención. Aún existe la posibilidad de ceguera después de una blefaroplastia. Según el conocimiento del autor, todos los casos notificados hasta ahora han sido sometidos a cirugía en los párpados inferiores y todos han sido unilaterales. El problema moral de realizar una blefaroplastia en un paciente con un ojo que ve debe ser resuelto por el cirujano individual y el consentimiento informado del paciente

FUTURO

Aunque el tratamiento quirúrgico actual del párpado para revertir los efectos del envejecimiento y corregir los efectos de la herencia seguirá siendo importante en el futuro, se puede esperar que los procedimientos más nuevos aumenten o reemplacen lo que ahora vemos como estado del arte. Muchas modalidades que pueden aumentar o incluso reemplazar el tratamiento quirúrgico del párpado envejecido. Muchas terapias de luz de varias longitudes de onda han estado disponibles en el pasado reciente y el progreso en esta área del rejuvenecimiento médico de la piel ha sido muy notable. Una progresión constante de los láseres ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los párpados. La luz pulsada intensiva, la luz pulsada fluorescente intensiva, la terapia con LED y las terapias fotodinámicas han tenido algún efecto reciente en la piel del párpado. Nuevas variaciones y avances son inevitables. El tratamiento para la inducción de colágeno mediante punción quirúrgica, el tratamiento de radiofrecuencia y la penetración con láser de punto fino para la estimulación del colágeno han tenido algún efecto positivo en la piel del párpado. El futuro para este tipo de tratamiento se ve muy positivo. El rápido desarrollo del tratamiento dermatológico por aplicación tópica, sin duda, seguirá siendo de gran valor en el tratamiento del envejecimiento del ojo. No hay límite a las posibilidades. Existe un posible avance en la terapia génica o hormonal que puede ser aplicable en esta área de interés. El cirujano progresista debe ser muy consciente de todo lo que es nuevo en esta área de experiencia, pero también debe ser consciente de cuáles son las nuevas modalidades y productos. uso probado y que están siendo popularizados por proveedores médicos y fabricantes que crean interés público en los medios de comunicación antes de que las modalidades se validen clínicamente.

LECTURAS SUGERIDAS

Baker SR. Conservación orbital de la grasa en la blefaroplastia del párpado inferior. Arch Facial Plast Surg 1999; 1: 33-37.

Castanares S. Blepharoplasty para la base anatómica de la grasa infraorbitaria herniada para un nuevo enfoque. Plast Reconstr Surg 1951; 8: 46.

Castanares S. Anatomía para una blefaroplastia. Plast Reconstr Surg 1974; _53: _587.

Fagien S. Reduciendo la incidencia de los síntomas del ojo seco después de la blefaroplastia. Aesthetic Surg J 2004; 24: 464-468.

Honrado CP, Pastorek N. Resultados a largo plazo de la blefaroplastia con suspensión de párpados inferiores: una experiencia de 30 años. Arch Facial Plast Surg 2004; 6 (3): 150-154.

Kaizen, L.B. La historia de la blefaroplastia estética. Adv Ophthal & Reconstruct Surg 1986; 5: 89-96.

Jelks GW, Jelks EB. Evaluación preoperatoria del paciente con blefaroplastia sin pasar por las trampas. Clin Plastic Surg 1993; 20: 213-223.

McCord CD, et al. Apretamiento cantal lateral. Plast Reconstr Surg 2003; 112 (1): 222-237.

Pastorek N. Blefaroplastia del párpado superior. Facial Plast Surg 1996; 12: 157-169.

Patipa M. La evaluación y manejo de la retracción del párpado inferior después de la cirugía estética. Plast Reconstr Surg 2000; 1 06 (2): 438-453.

Zide BM, Jelks GW. Anatomía quirúrgica de la órbita de Nueva York: Raven Press,