Capítulo de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía)

El párpado superior y cejas ideales en las mujeres incluyen una ceja completa posicionada medialmente en el borde orbital, justo en el centro o ligeramente por encima del borde orbital, y lateralmente por encima del borde orbital. Toda la ceja debe formar un suave arco o debe ser ligeramente plana en el centro. El Pliegue del párpado se suele presentar a menos de 10 mm por encima del margen del párpado. El surco por debajo del borde superior de la órbita no debe definir realmente el margen óseo. Lateralmente, el ojo de apariencia joven no tiene encapuchamiento de la piel en o más allá de la órbita y el margen del párpado está libre de la piel sobrante. El párpado superior medio aparece cóncava o convexa nunca plana. El cirujano debe tener un sentido estético general del párpado superior ideal para discutir el tema con inteligencia con los pacientes. Además de mantenerse al corriente de la literatura médica actual, puede ser valioso para seguir la moda y los medios de comunicación.

Un párpado inferior holgado siempre ha sido considerado como poco atractivo. La plenitud de la orbicularis justo debajo del margen del párpado, una mirada natural en la infancia y la juventud temprana, es diferente de la hipertrofia progresiva de la pretarsal orbicularis que puede acompañar a la edad. Plenitud u holgura debajo de la preseptal orbicularis siempre es poco atractivo en el párpado inferior del adulto y da la apariencia de cansancio o incluso disipación. Esta plenitud puede ser secundaria para la grasa pseudo hernia o músculo orbicularis preseptal. Toda contribución secundaria a la retención de líquidos debe ser descartado.

EVALUACIÓN

La evaluación del paciente de la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) debe incluir tanto la motivación como la historia médica, el examen complejo del párpado superior-ceja, el examen de los párpados inferiores, y una discusión de opciones de la cirugía, la preparación preoperatoria, los cuidados y el curso postoperatorio, y los posibles problemas y complicaciones. Las fotografías preoperatorias son tomadas. Cuadro 179,1 resumen del diagnóstico y la evaluación.

Historia Motivacional

Como en todas las evaluaciones de cirugía estética, la determinación de la razón por la cual el paciente está buscando la cirugía es importante. El paciente ideal para la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) tiene una historia familiar de párpados holgados y un deseo relativamente a largo plazo por invertir un deterioro progresivo de la apariencia del párpado. El paciente ideal está buscando de la cirugía para el mejoramiento de sí mismo, o si desea mantener o avanzar en una carrera orientada a la posición y es realista sobre el resultado esperado. Al paciente, que aparece por la consulta decirugía estética en una decisión repentina siempre se le pide entrar más tarde para otra consulta para asegurar que la decisión sea fiable. Los pacientes con historia psiquiátrica deben tener una consulta adecuada antes de la programación de la cirugía. Ningún paciente debe esperar los cambios del mundo exterior como resultado de la cirugía. Un cambio en el curso de una relación, de una carrera profesional, u otra meta nunca debe depender de los resultados de la cirugía.

Hay un grupo de pacientes de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) que han tenido plena y pesados párpados superiores toda su vida, incluso de niños. El cirujano creará una nueva mirada a la cara del paciente, no una que el paciente recuerda del pasado. Es importante que la nueva imagen sea claramente explicada y demostrada antes de la cirugía en este caso, sobre todo a un cónyuge o de otros significativos.

Historia Médica

Cualquier condición médica que impida la cirugía electiva contraindica la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) . Se debe tener cuidado para evaluar cualquier condición que pueda ser agravada por los vasoconstrictores en anestesia local. Muchos de los nuevos medicamentos psicotrópicos pueden cambiar la reactividad normal de un paciente a aminas simpático mimético. Cualquier problema médico que causa la retención de líquidos debe ser controlado antes de la cirugía. Un pequeño grupo de pacientes tienen una combinación de Blefarochalasis y retención de líquidos del párpado inferior. Estos pacientes tendrán persistente edema de párpado inferior por la mañana durante varias semanas tras la intervención. Como el tejido de la cicatriz madura en el párpado inferior, el edema se resuelve. La historia oftálmica es crítica. Evidentes problemas oftálmicos deben ser tratados por un oftalmólogo. Un paciente con auténtico síndrome de ojo seco no debe someterse a Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) . El problema más importante en este aspecto es lo oculto, síndrome de ojo seco. Incluso la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) conservadora del párpado superior puede resultar en el fracaso del cierre del párpado superior, exponiendo la córnea a secar y llevando un oculto síndrome de ojo seco a un evidente síndrome de ojo seco con graves consecuencias. En estos pacientes, una mínima escisión de la piel del párpado se puede realizar en el paciente con una grave sobrante de piel en el párpado superior para aliviar la sensación de presión de la piel que pesan sobre las pestañas. Alguna historia de lagrimeo preoperatorio, ardor, el uso de lágrimas artificiales, escozor o dolor durante la noche requiere una completa evaluación del ojo seco.

Una prueba de visión cercana puede ser fácilmente incorporado en la historia del paciente como una forma de prueba de lectura con los ojos cubiertos en cada turno. Una historia anterior de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) es significativa que en un segundo procedimiento debe ser muy conservador para evitar lagophthalmos o importante muestra escleral.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

El músculo orbicular está íntimamente adjunta a la piel del párpado. Está dividido por zonas en un anillo muscular superficial para el tarso (pretarsal orbicularis), un anillo muscular superficial al tabique orbital (preseptal orbicularis), y un anillo exterior muscular que se extiende bajo la ceja y en el borde inferior orbital (orbicularis). El tabique orbitario se separa de la que cubre el músculo orbicularis por tejido areolar. El tabique orbitario es contiguo con las placas del tarso, ambos tienen un origen embrionario. El tabique orbitario atribuye periféricamente a la órbita del borde y con placas tarsales forma un diafragma para proteger el contenido orbitario. Los compartimiento s de la grasa orbital, que pseudohernia en algunas personas sobre una base hereditaria, ocupan dos espacios en el párpado superior y tres espacios en el párpado inferior. En el párpado superior, el compartimiento central y medio son divididos por el músculo oblicuo superior. En el párpado inferior, el compartimiento central y medio están separados por el músculo oblicuo inferior. Los compartimiento s central y lateral de los están separados por un cabestrillo facial. El suelo del compartimiento de grasa en el párpado superior está formada por el levator aponeurosis. El levator aponeurosis superior asigna a la placa tarsal y funciones para elevar el párpado. En el párpado inferior, los retractores del párpado inferior se insertan en la placa inferior del tarso. El ligamento canthal lateral se inserta en el borde lateral de la órbita justo detrás del tubérculo orbital. Los músculos preseptal orbicularis inferior y superior se mezclan lateralmente en el tubérculo orbital como el rafe palpebral lateral.

Evaluación del Complejo del Párpado superior-Ceja

La posición de la ceja es muy importante al considerar la posición estética de los párpados superiores. Las cejas tienden a descender de su posición normal (como se ha indicado para la posición ideal), como la edad del paciente, sin embargo, las cejas pueden ser muy bajas a cualquier edad. Si una cantidad superior de la piel sobrante del párpado superior es en realidad piel infra ceja, el cirujano debe ser consciente de que la eliminación de esta aparente redundancia de piel puede bajar aún más la ceja. El mejor resultado estético puede ser obtenido por el reposicionamiento quirúrgico de la ceja en una relación normal con el borde superior de la órbita. Esto se puede hacer por la corona, cabello, endoscopia, frente media, o directamente afinamiento de la ceja. Para el paciente con cejas ptosis que no quiere reposicionamiento de la ceja, la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado superior debe ser siempre una operación de compromiso, y el paciente debe entender esto. El cirujano debe comprender que la posición relativa ideal frente al borde orbital superior es relativa. La posición está influenciada por los gustos individuales. Si bien una diferencia de opinión puede existir entre el paciente y el cirujano, el deseo de los pacientes es siempre primordial.

La ptosis unilateral de ceja significativa, cuando se presenta en reposo, puede ser corregida por un afinamiento de ceja de media frente si las arrugas de la frente están presentes. Una Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado superior en presencia de una ptosis unilateral hará el problema de la ceja más evidente. Los elementos que pueden ser alterados en una Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) incluyen la piel, músculo orbicular de ojo, y las grasas de pseudo hernia. Ocasionalmente, una glándula lagrimal debe ser reposicionado; rara vez, una almohadilla de grasa infra ceja deben ser extirpada, y muy rara, un borde lateral superior de la órbita ósea debe ser eliminado para mejorar la apariencia general de los ojos. En la evaluación, el cirujano se anticipa a la cantidad de piel que debe ser extirpada, con especial atención a la presencia de encapuchamiento lateral. La cantidad de grasa media y centra se estima. La presencia de una glándula lagrimal ptotic se observa. Si, cuando la piel lateral del párpado superior se eleva, se observa un bulto en el lateral superior del párpado superior, entonces se sospecha una glándula de ptosis. La posición del pliegue palpebral en el margen superior del tarso se mide como la distancia desde el margen del párpado. Se determina la hipertrofia o sobrante del músculo orbicular del ojo.

El tipo de piel es especialmente importante en la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado superior. La delgada de piel del paciente de más edad por lo general requiere un tratamiento conservador de la resección de la grasa central y un compartimiento conservador de la resección del músculo orbicular del ojo y para evitar un hueco en el surco central del párpado superior justo debajo del borde superior de la órbita. Por el contrario, el paciente con la piel pesada, sobre todo los pacientes más jóvenes con piel gruesa que nunca ha tenido un aumento perceptible del ojo superior, requiere un abordaje quirúrgico más agresivo. La creación quirúrgica de un párpado esculpido en pacientes de piel más gruesa requiere la escisión considerable de la piel, la grasa, el músculo orbicular del ojo, y posiblemente una extensión lateral de la escisión de la piel. Es importante observar la simetría o asimetría de las fisuras palpebrales y hacer que el paciente tiene conocimiento de alguna ptosis unilateral del párpado que puede causar asimetría. A 1 – a 2-mm, la ptosis del párpado generalmente no se corrige en un procedimiento quirúrgico estético. El paciente suele ignorar la desigualdad mínima palpebral. Demostrar la desigualdad de la fisura palpebral al paciente preoperatoriamente es importante. Reciente aparición de investigación de osos ptosis: Puede ser debido a Exoftalmos del lado opuesto o síndrome de Horner del mismo lado. Por último, es importante para determinar si cualquier grado de lagophthalmos (cierre incompleto del ojo) existe en ambos ojos. Cierto grado de lagophthalmos está generalmente presente en pacientes que hayan sido objeto de anteriores Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) as, pero también pueden ser incluso después de las lesiones menores del párpado en la juventud. La presencia de un lagophthalmos dicta una conservadora Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) . Aunque debilidad del séptimo nervio unilateral es poco frecuente, la fuerza de ambos párpados debe someterse a prueba en contra de la presión. También es importante la prueba para la presencia del fenómeno de Bell. En un paciente con un fenómeno Bell ausente, cualquier lagophthalmos postoperatorio puede ser especialmente devastador debido a que la córnea central sería expuesta.

Evaluación del párpado inferior

El párpado inferior es examinado para determinar el tipo de abordaje quirúrgico a realizar para alcanzar el resultado óptimo. La aproximación más simple es el transconjuntival. Sin embargo, la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) transconjuntival sólo se utiliza cuando hay grasa de psuedo hernia y ausentes o muy mínima piel sobrante o la laxitud del músculo orbicular. Este procedimiento se utiliza sobre todo en los pacientes más jóvenes con signos tempranos de párpado holgado a grasa psuedo-hernia hereditaria. El mínimo sobrante de la piel asociada (1 a 2 mm) pueden ser tratado con el CO 2 o de otra tecnología láser o con una pizca de piel en la línea subciliaria en el momento de la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) transconjuntival. Cuando la grasa psuedo hernia se acompaña de piel sobrante y músculo, una incisión subciliaria externa permite, ya sea para un solo colgajo de piel o un colgajo de músculo-piel para controlar la piel, músculo y problemas de grasa. El colgajo de piel tiene una utilidad muy limitada. Hoy en día, el exceso de piel más aislado se puede controlar con el CO 2 o de otros tipos de modalidades láser. Más reciente tecnología de pulso intenso de luz también puede usarse para controlar la mínima piel sobrante del párpado inferior. La opción más útil para el envejecimiento del párpado inferior es solapa de la piel-músculo. La incorporación de una sutura de suspensión orbicularis del colgajo de piel- músculo permite un potente refuerzo de todo el párpado inferior. La relación del limbo a la margen del párpado inferior debe tenerse en cuenta. Cualquier preoperatorio muestra escleral debe ser visto por el paciente. Es muy importante para medir la fuerza del músculo orbicular del ojo y la tensión del párpado. La apertura del párpado con fuerza suave, mientras que el paciente mantiene los párpados herméticamente cerrados da una impresión de la fuerza del séptimo nervio. Ocasionalmente, la debilidad del séptimo nervio unilateral está presente en el músculo orbicular del ojo. Tirar el párpado inferior lejos del globo y, a continuación, liberarlo y rápidamente permite al cirujano determinar la fuerza o laxitud del párpado (prueba de broche) (fig. 179,1). El párpado deberá regresar rápidamente en contacto con el globo sin la influencia del parpadeo. Si el párpado no vuelve fácilmente a tocar el globo, sino que sigue lejos del globo hasta que el paciente parpadea, es necesario un procedimiento para acortar el párpado. Este procedimiento está fuera del alcance del capítulo.

El margen óseo orbital menor es palpado para determinar en qué medida, en su caso, el margen óseo está contribuyendo a la apariencia del párpado inferior. La presencia y el alcance del malar o bolsas de la mejilla se tienen en cuenta. Estas condiciones de piel edematosa pueden ser el resultado de la retención de líquidos o la presencia de un rafe palpebro-malar. Esta condición es diferente de la herniación de grasa y está presente por debajo del borde orbital fuera del párpado mismo a lo largo de la eminencia malar. Esta bolsa malar es difícil de tratar y no puede ser eliminado totalmente incluso con la sutura de suspensión.

Tanto el párpado superior como el inferior, la presencia de alguna lesion en la piel se tiene en cuenta (es decir, Siringoma tricoepitelioma, hiperplásicas glándulas sebáceas, papiloma, o xantomas). Estos pueden o no ser eliminados, al mismo tiempo, como Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) . La eliminación de estas lesiones es independiente del procedimiento de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) para el cirujano. Las lesiones se consideran parte del problema para el paciente.

Es en este punto, después de un examen completo de los párpados inferiores, se toma la decisión de abordar el párpado inferior a través de una suspensión del colgajo de músculo- piel o mediante una incisión transconjuntival. El paciente de edad con mucha grasa pseudos hernia, considerable piel sobrante, y prominente músculo orbicularis es un caso evidente de colgajo de piel-músculo, porque este enfoque permitirá una adecuada eliminación de la piel y el endurecimiento de los músculos y la piel suelta con una sutura de suspensión. El paciente más joven con la piel suave, moderada grasa pseudos hernia y ningún músculo prominente, es candidato obvio para la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) transconjuntival porque no hay necesidad de quitar la piel o apretar los músculos. Desde la llegada del rejuvenecimiento láser de CO 2 y otras tecnologías láser para el endurecimiento de la piel las indicaciones para la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) transconjuntival se han ampliado. Es posible tanto para suavizar las arrugas finas como para reforzar la piel del párpado inferior en cierta medida con las otras modalidades, disminuyendo la necesidad del colgajo de músculo-piel en pacientes con 1 a 2 mm de laxitud cutánea estimada. Más allá de 3 mm de laxitud de la piel, es probable que sea mejor utilizar el colgajo de piel-músculo. Empujando la piel, el riesgo es el aumento que la muestra escleral, ectropion, o cicatrización que puede ocurrir por la contracción de los tejidos. Además, el uso de láser de CO2 puede provocar el adelgazamiento de la piel que en el largo plazo puede <em> producir </ em> arrugas fineas. La cicatriz subciliaria de la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) de la piel-músculo no ha sido nunca un problema estético. Desde el enfoque transconjuntival simplemente evitar esta cicatriz sería un error. El procedimiento piel-músculo no requiere más que el enfoque transconjuntival, pero sigue siendo un método fiable para poner en su lugar el músculo y la piel suelta del párpado. El paciente debe ser consciente del plan quirúrgico y debe entender la razón de un enfoque particular.

Las bolsas Malar (arrugas de la piel o edema que se extiende sobre el complejo malar) no pueden ser eliminadas con Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) y puede mantener la misma apariencia. Las imperfecciones orbitales laterales más allá del borde orbital probablemente no se verán afectadas en absoluto por la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) , pero se puede ayudar en cierta medida con rejuvenecimiento láser y el uso de inyecciones de neurotoxina botulínica.

FOTOGRAFÍA

Como con cualquier procedimiento quirúrgico estético, la documentación fotográfica preoperatoria es imprescindible. Puede ser realizado por un fotógrafo profesional o por el cirujano. Las fotografías deben ser estandarizadas. Los puntos de vista habituales incluyen una cara completa en una proporción de 1:10 seguido por una vista de cerca de los párpados en una proporción de 1:5 o 1:4. Estos puntos de vista son frontales con ojos abiertos, mirada frontal hacia arriba, frontal con ojos cerrados, así como oblicuos, y laterales. Para una discusión detallada de foto documentación, véase el capítulo 171.

PREPARACIÓN PARA CIRUGÍA

La decisión de realizar Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) se basa en la favorable Psicología, medicina general y exámenes del párpado. Las expectativas del paciente deben coincidir con lo que es quirúrgicamente posible. Todos los pacientes son preparados para la cirugía con una profunda discusión preoperatoria sobre lo que espera del paciente antes de la cirugía, lo que la operación será, lo que el normalcurso postoperatorio será, y qué problemas y complicaciones pueden ocurrir.

Todos los medicamentos que interfieren con la coagulación de la sangre debe evitarse durante 2 semanas antes de la cirugía. Esto incluye la aspirina, anti inflamatorios, vitamina E, y preparaciones a base de hierbas anticoagulantes, especialmente Gingo, Gensing, aceite de la semilla de uva, y las cápsulas de ajo. El alcohol debe evitarse por aproximadamente 4 días antes de la cirugía. Se discute cualquier actividad física post-op, el deporte y especialmente programas de ejercicios que pueden interferir con el resultado quirúrgico. Se discuten los arreglos financieros y políticas de pago del cirujano.

LA OPERACIÓN

Anestesia

La cirugía de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) se puede realizar satisfactoriamente con el paciente bajo anestesia local como un procedimiento ambulatorio o utilizando analgesia y sedación intraoperatoria y preoperatoria. Lidocaína 2% con epinefrina 1:100,000 taponado con bicarbonato de sodio 8,4% en una proporción de 10 ml de lidocaína al 1 mL de bicarbonato y se utiliza para la anestesia local. Alrededor de 1 ml se infiltra en la piel del párpado con una aguja de 1,5-pulgadas, 25 – o 27- calibre. Por lo menos 10 minutos que deben transcurrir antes de la incisión para permitir la adecuada vasoconstricción. Si los cuatro párpados se hacen bajo anestesia local, puede ser aconsejable mezclar bupivacaína (Marcaine) 1 / 4% en cantidades iguales a la solución de lidocaína para esTABLAcer una anestesia prolongada de los párpados. Si un enfoque transconjuntival está previsto para los párpados inferiores, gotas de tetracaína 1 / 4% se utilizan en la conjuntival inferior antes de la inyección. La inyección transconjuntival se realiza mejor con una aguja calibre 30. De todos los tejidos de la cara, los párpados mantienen la anestesia durante el período más breve. Si los cuatro párpados son anestesiados al mismo tiempo, la sensación puede volver antes que el último párpado se haya completado. Se recomienda anestesiar primero los párpados superiores y los inferiores después, cuando los párpados superiores hayan sido completados. La aguja está siempre , en una dirección paralela al párpado. Esto elimina la posibilidad de que el paciente se mueva hacia arriba en una aguja dirigida verticalmente hacia el párpado.

Marca quirúrgica

El marcado quirúrgico del párpado superior se inicia con una minuciosa eliminación de todos los aceites de la piel con alcohol. Una línea fina de lápiz quirúrgico se utiliza para demarcar las arrugas del párpado superior. Esto es fácil de ver en una luz brillante y es el límite superior anatómico de la placa tarsal. La línea debe ser de al menos 8 mm por encima del margen del párpado superior. Si es menos de 8 mm, entonces la marca de la piel es colocada por encima del pliegue natural a una distancia de 8 a 10 mm. Los pliegues del párpado suelen ser simétricos; cualquier asimetría se ajustará de manera que los dos pliegues sean simétricos y 8 a 10 mm por encima del margen. Lateralmente, la línea se lleva al surco nasal entre el borde lateral de la órbita y el párpado. Si hay encapuchamiento de la piel lateral a este punto, la línea dibujada estará ligeramente hacia arriba (fig. 179,2).

Cuando el paciente está en posición supina, el peso de la frente y cuero cabelludo, desplaza las cejas hacia arriba. Para estimar correctamente la piel del párpado superior a remover, se empuja la ceja hacia abajo suavemente con el pulgar y el dedo índice. La piel sobrante es agarrada suavemente con pinzas. La parte inferior de la cuchilla está en el ya marcado párpado superior y la parte superior de la cuchilla está en la región de la escisión estimada (Fig. 179.3A). Con pinzas de hoja de cierre, el margen del párpado superior no se debe elevar. Esta cantidad de escisión de piel permitirá el mejoramiento cosmético, pero no para lagophthalmos. La piel está marcada en varios puntos, y los puntos se conectan en una línea. La medida lateral de la escisión de la piel es determinada por la cantidad de piel lateral sobrante La escisión de la piel debe incorporar todas las capuchas laterales (fig. 179.3B). Si es necesario, la incisión puede ser llevada de 1 cm o más allá del margen orbital. La dirección de la cicatriz final debe ser planificada para situarse entre la ceja lateral y el canto lateral. En esta posición, la cicatriz puede ser camuflada por la sombra de ojos (maquillaje) en el postoperatorio inmediato.

El sobrante de piel siempre debe ser subestimado un poco si el paciente tiene un gran compartimiento de grasa media. El defecto causado por la extirpación de un gran compartimiento de grasa es susceptible de crear un espacio subcutáneo muerto. Si se quita menos piel, la piel puede caer en el defecto en el momento del cierre. Estirar la piel es una causa de cicatrices hipertróficas postoperatoria. Tanto medialmente y lateralmente, las líneas de la escisión de la piel deben reunirse en ángulos de 30 grados.

Si un colgajo de músculo-piel está previsto, el párpado inferior se marca en el párpado lateral en un punto de 2,5 mm por debajo del margen del párpado y sólo en el canto lateral. Toda la incisión media continúa a lo largo de 2,5 mm por debajo del margen del párpado en el incremento subciliario al punto lagrimal. Lateral a este punto, la incisión se rompe para convertirse en horizontal al igual que cruza el borde orbital. La incisión no debe angular hacia abajo lateralmente.

Párpado Superior

Es habitual completar los procedimientos de ambos párpados superiores antes de comenzar la cirugía en los párpados inferiores. La primera incisión se hace a través de la extremidad inferior de la proyectada escisión de piel en un solo barrido, mientras que la celebración de la tapa de la piel tensa, seguida de una incisión de la piel de la parte superior. La escisión de la piel se completa con la separación de la piel del músculo orbicular con unas encorvadas tijeras de Stevens. A continuación, el músculo orbicularis es eliminado en todos pero mayormente en los pacientes de piel delgada. La extirpación del músculo elimina a través de un músculo orbicularis a lo largo de la escisión de la piel (fig. 179.4A). La profundidad de la escisión es al tabique orbital. En el párpado superior, el compartimiento central de la grasa es el más fácil de eliminar inicialmente. Una gran cantidad de grasa central puede ocultar completamente el compartimiento medial de grasa. El tabique orbital se abre bruscamente y la grasa se coloca en la herida. Sólo grasa que fácilmente desemboca en la herida se ha eliminado. La grasa es infiltrada con anestesia local, fijada y extirpada. El muñón es cauterizado con punta caliente o electro cauterización para eliminar la hemorragia. El uso de una local anestesia electocauterio bajo puede causar dolor, incluso si la grasa se inyecta con xylocaina.

El compartimiento medial generalmente requiere un poco de exploración suave, especialmente cuando la cantidad de grasa es pequeña. Si el compartimiento medial de grasa se identifica como un problema estético preoperatorio, debe ser buscado en el momento de la cirugía. La suave presión sobre el globo usualmente hace su ubicación evidente. Los compartimiento s central y medial de grasa están separados por el músculo oblicuo superior del ojo. Este músculo se observa raramente, pero es conveniente buscarlo antes de sujeción de la grasa media.

Teóricamente, un compartimiento lateral de la grasa no debe estar presente en el párpado superior, pero a veces en un paciente con grandes cantidades de grasa un compartimiento lateral se encuentra próximo a la glándula lagrimal (Figura 179.4B y C). Si una glándula lagrimal ptotic se identifica una sutura de Prolene 6-0 se utiliza la aguja con cuidado para recoger la cápsula de la glándula. La aguja es utilizada para recoger el periostio del techo orbital justo detrás del borde orbital. Como el nudo está apretado la glándula avanza hacia arriba a su posición normal. Prolene 6-0 se recomienda para cerrar las heridas. Se trata de una sutura fiable que no deja marcas de sutura, aunque se dejan en el lugar durante más de la habitual de 3 a 4 días. La mayor la tensión en el cierre del párpado superior se produce lateralmente. Esta parte de la herida se cierra con suturas simples interrumpidas (fig. 179,5). El resto de la herida se cierra con una sutura subcuticular, comenzando medialmente y continua lateralmente. No es necesario un nudo a los extremos de la sutura subcuticular. Para aliviar cualquier tensión en la parte lateral de la herida, esta área podrá ser vendada en la conclusión del procedimiento. Si aún existe algún sobrante medialmente, los pequeños triángulos de la piel pueden ser extirpados por encima y por debajo de la línea de cierre. La base del triángulo se encuentra en la primera incisión. Normalmente, estos no requieren de la escisión de cierre, pero la cinta de papel se puede utilizar si es necesario.

Párpado inferior

Enfoque Colgajo de Piel

La incisión del párpado inferior se realiza con una pequeña cuchilla afilada en el canto lateral 2,5 mm por debajo del margen del párpado en las arrugas subciliarias. La primera incisión es a través de la piel y mide alrededor de 6 a 7 mm. Una pequeña, recta, y afilada tijera se utiliza luego para llevar a cabo la incisión subcutánea medialmente al punto (fig. 179,6). Un pequeño colgajo de piel luego se desarrolla alrededor de 3 mm para exponer y conservar las fibras pretarsal del músculo orbicular del ojo (fig. 179,7). Por la preservación de esta eslinga pretarsal, el párpado tendrá respuesta más inmediata de la tensión después de la cirugía, reduciendo la posibilidad de una muestra escleral u ectropion. Una tijera encorvada de Stevens luego se utiliza para separar el preseptal y muscular pretarsal al punto. Esta incisión se mantiene por encima del tabique orbital. Disección roma con un aplicador con punta de algodón se extiende por el músculo orbicularis preseptal fuera de la órbita al tabique orbital al borde orbital exponiendo los compartimiento s lateral, central y medial de grasa (Fig. 179.8A).

La eliminación de grasas se inicia lateralmente. El tabique orbital sobre el compartimiento lateral de grasa es muy densa y se separa del compartimiento central de grasa por una barrera facial (Fig. 179.8B). La infiltración de anestésico local en esta materia grasa, la sujeción, la escisión y cauterización son los mismos que para el párpado superior. La almohadilla del compartimiento de grasa suele ser la más obvia y la más fácil de eliminar en el párpado inferior (Fig. 179.8C). El compartimiento medial de grasa es más difícil de alcanzar y por lo general contiene más grasa que es evidente a partir de la posición supina del paciente. En este compartimiento , por lo general es necesario colocar la grasa desde la órbita algo más agresivamente que los compartimiento s central o laterales (fig. 179,9).

Antes de la sujeción del bolsillo medial de grasa, el músculo oblicuo inferior debe ser observado. En contraste con la situación en el párpado superior, esta estructura muscular casi siempre es visible y hay que encontrarlo antes de la sujeción para evitar daños al músculo. La grasa en esta localización es también más densa y vascular que en los otros compartimiento s del párpado inferior. La Hemostasia aquí debe ser absoluta para evitar una hemorragia del muñón medial de grasa que podrían retractarse de nuevo en la órbita. La extirpación de grasa en el párpado inferior debe salir del borde orbital a 1 mm . Esta profundidad de la escisión de grasa es un buen resultado estético sin depresión a lo largo del borde inferior orbital. Si el examen preoperatorio reveló un desgarro a través de la deformidad (un profundo surco a lo largo de la parte medial de la unión párpado-óseo del borde orbital), el cirujano debe considerar un procedimiento de reposicionamiento de grasa. Un reposicionamiento de grasa ya sea en forma parcial o con menos frecuencia, borra completamente la profundidad de la vaguada lacrimógena. La necesidad de reposicionamiento se hace antes de la cirugía. La incisión en el tabique orbital se hace en el borde inferior orbital (Arcus marginalis). La grasa se coloca en la herida. El músculo orbicularis medial es elevado fuera de la media de un tercio del hueso infraorbitario. Con cuidado de no lesionar el nervio infraorbitario. Si el periostio se deja intacto, es posible la sutura de la grasa baja en las profundidades de la vaguada lagrimal. El autor ha encontrado que simplemente desplazar la grasa en la cara anterior del maxilar por debajo del músculo orbicularis elevado es suficiente para borrar una vaguada lagrimal. Algunos cirujanos han abogado por la puesta de una sutura transcutánea a través de la grasa orbital reposicionada. Si el compartimiento central de la grasa se elimina de forma que se encuentra a sólo 1 mm por debajo del borde, la zona de transición entre el párpado y el borde óseo deben ser suaves.

La sutura de suspensión en el orbicularis lateral impedirá una depresión en el cruce párpado- lateral del borde orbital lateral. Antes de iniciar el cierre, el compartimento lateral de grasa es inspeccionado nuevamente para determinar si la grasa adicional debe ser eliminada. Además, el área debajo de la barrera facial que separa los compartimentos laterales y mediales ocasionalmente toma una pequeña cantidad del compartimento central de grasa. Esta área debe ser inspeccionada si la grasa adicional actual necesita ser eliminada.

Una vez que la eliminación de grasa y / o reposicionamiento, y la hemostasia sea completada, el colgajo de músculo- piel se cubre superiormente. La escisión de piel se realiza con una tijera de Stevens recta, mientras el paciente está mirando hacia arriba con la boca abierta (Fig. 179,10). Esta maniobra pone máxima tensión en el párpado inferior, proporcionar una guía para garantizar la seguridad en la escisión de la piel y del músculo. Para garantizar que no se tire abajo el párpado inferior, no debe haber ninguna herida abierta después de la escisión con el paciente mirando hacia arriba con la boca abierta. Este objetivo se puede alcanzar bajo anestesia general para asegurarse de que el limbo está cubierto por el párpado inferior por lo menos en un margen de 1 mm. Esta escisión es de seguridad mínima, sin embargo, en algunos casos puede dejar al paciente con el sobrante de piel. Para permitir más la escisión de la piel, para evitar muestra escleral, y señalar la piel lateral hacia arriba, una sutura de suspensión del párpado se usa después de la escisión de la piel (fig. 179.11A). La sutura de suspensión del párpado se coloca entre el lateral del músculo orbicular del ojo en el colgajo de piel- músculo y periostio orbital lateral (Fig. 179.11B). La sutura más adecuada es una clara Prolene 5-0. La sutura se coloca en una dirección vertical de manera que el párpado no se tire lateralmente ni medialmente. Se trata de una sutura enterrada, situada de tal manera que cuando atado el nudo será dirigido hacia abajo. La sutura se coloca de modo que no hay ninguna adquisición en el tejido subcutáneo y por lo tanto no hay sangrado de la piel del párpado en el punto de sutura.

Una vez que estas suturas de suspensión se colocan, la herida se cierra con una simple sutura de Prolene 6-0 (Fig. 179,12). Múltiples cintas quirúrgicas se utilizan para suspender el párpado lateralmente y resistir a la tracción hacia abajo sobre el párpado postoperatorio. Figura 179.13 muestra las vistas preoperatoria y postoperatoria de un paciente después de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado superior y la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) inferior piel-músculo. La Tabla 179.2 resume los procedimientos.

Enfoque Transconjuntival

Después de la aplicación de gotas de tetracaína al párpado inferior y conjuntiva escleral, lidocaína 2% con epinefrina 1:100,000 se inyecta en el espacio subconjuntival a lo largo del margen inferior de la placa tarsal desde el punto medialmente al canto lateral (Fig. . 179,14). El párpado inferior también se inyecta por vía subcutánea como un colgajo de músculo- piel. La inyección subcutánea ofrece una mayor relajación de los músculos orbiculares para mejorar la visualización de la grasa orbital. También ofrece anestesia si la piel del párpado inferior será rejuvenecida por láser o si una pizca de piel sera eliminado.

El procedimiento se inicia con una incisión a través de la conjuntiva a lo largo del borde tarsal inferior y a través de retractores del párpado inferior (Fig. 179,15). Debido a la vascularización de los vasos en este ámbito, es esencial que la incisión se realice con una aguja fina electrodissection, tales como la micro disección pediátrica de Colorado. La aguja hace un daño mínimo a la glándula lagrimal en la conjuntiva. Dos suturas de seda o Mersilene se colocan a través de la conjuntiva proximal en línea de la incisión alrededor del margen medial y lateral del limbo. Estas suturas son realizadas en la frente del paciente y el área frontal (Fig. 179,16).

Hemostáticos aplicados a los extremos de sutura actuan como un suave peso que tira la conjuntiva proximal sobre la córnea. La disección es ahora inmediatamente sobre el tabique orbital y debajo del músculo orbicular. La firme disección roma separa el orbicularis fuera del tabique orbital hasta el borde orbital. En este punto, la exposición es idéntica a la presentación ofrecida por el colgajo piel-músculo después de la separación de la solapa del tabique orbital. Cada uno de las tres grasas pseudos hernias se abre con el colgajo de piel-músculo y resecado bruscamente después de la sujeción (fig. 179,17). La grasa se elimina a 1 mm por debajo del margen orbital. Una punta caliente o electro cauterización se utiliza en la grasa. El tabique orbital no es reparado. El párpado es captado, elevado y soltado. La suave compresión del globo manifiestará alguna pulsación de irregularidad en la grasa orbital y proporcionará una guía a cualquier sutil supresión de grasa (Fig. 179,18). Al igual que en el procedimiento de colgajo músculo-piel por encima de la grasa media puede ser reubicada por debajo del músculo orbitalis media para borrar cualquier desgarro. Las suturas de retracción luego se cortan, y el párpado es de nuevo cubierto para asegurar que la incisión transconjuntival radica en la aproximación (Fig. 179,19). Las suturas no están obligadas a cerrar la incisión transconjuntival. Si cualquier rejuvenecimiento láser está previsto, se puede hacer justo antes de la eliminación de las suturas de retracción de modo que el beneficio de la protección de la córnea se continúa durante el uso de láser. La eliminación de piel con la técnica pizca se realiza después de la liberación de las suturas de tracción.

Varias tiras de cinta quirúrgica de cuarto de pulgada se utilizan lateralmente para ayudar a sostener el párpado durante la etapa del efecto continuado de la anestesia y mientras que el párpado sea pesado con el edema postquirúrgicas. Las figuras 179,20 y 179,21 demuestran puntos de vista el preoperatorio y el postoperatorio de los pacientes que han sufrido Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) transconjuntival del párpado inferior. Ambos pacientes tuvieron noTABLA grasa orbital pseudos hernia sin ninguna arruga en la piel o laxitud preoperatoria de la piel. Al término de la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) transconjuntival en un paciente con arrugas o mínima laxitud de la piel, un procedimiento de rejuvenecimiento de la piel CO 2 puede realizarse de inmediato para suavizar y estirar la piel. El rejuvenecimiento de la piel también se puede hacer en una fecha posterior, si las arrugas se manifiestan en el próximo período postoperatorio.

CUIDADO POSTOPERATORIO

No se utilizan vendas en los párpados inferiores, pero los ojos están cubiertos por compresas frías. Las heridas están lubricadas con un ungüento antibiótico. El paciente debe permanecer tranquilo por el resto del día de la cirugía. Las compresas frías se utilizan continuamente. El dolor suele ser mínimo; acetaminofén con codeína es generalmente adecuado para el alivio del dolor. Mirar hacia abajo por las próximas 24 horas está prohibido porque la mirada hacia abajo podría permitir que el colgajo piel-músculo se deslice sobre el tabique orbicularis. Ocasionalmente, después de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) transconjuntival del párpado inferior, el paciente notará una elevación temporal del párpado inferior, debido a la transección de los retractores del párpado inferior fuera de su adhesión a la placa inferior del tarso. Es común observar un ligero sangrado de la incisión transconjuntival visto como una gota de sangre en el margen del párpado inferior. El sangrado es totalmente auto-limitado.

Sólo las actividades sedentarias se permiten hasta que las suturas se retiren en el tercer o cuarto día postoperatorio. Por lo general, es aconsejable volver a vendar la herida superior lateral por 2 a 3 días más para evitar la más mínima separación de la herida. Maquillaje de ojos se puede utilizar en el sexto día postoperatorio. Leve actividad física se puede reanudar en el décimo día postoperatorio. Lentes de contacto pueden ser utilizados con seguridad a los 9 a 10 días.

COMPLICACIONES

Complicaciones y situaciones de emergencia figuran en los cuadros son 179,3 y 179,4.

Hematoma

El hematoma es raro después de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado superior, pero es más común después de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado inferior. La hinchazón unilateral y decoloración de inmediato post operativas deben plantear la cuestión de que el hematoma debe diferenciarse de la equimosis, que parece oscuro, pero suave, hematoma tiene una firmeza palpable. La herida se reabrió, el vaso sangrante cauterizado, y la herida cerrada. La mejor prevención de hematoma es la hemostasia meticulosa durante la cirugía. Debido a que las incisiones transconjuntivales no están cerradas, cualquier sangrado tiene un camino de escape. El riesgo de hematoma en el procedimiento es muy reducido.

Equimosis Subconjuntival

Este problema es poco frecuente, y su causa aparentemente de rutina en los casos sigue siendo inexplicable. Es mucho más alarmante para el paciente que el cirujano. Siempre se resuelve completamente en 3 semanas o más, y tranquilizar al paciente es importante. El tratamiento médico para acelerar la resolución suele ser infructuoso.

Quemosis

Quemosis es generalmente relacionada con la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado inferior. Puede ocurrir con o sin el uso de suturas de suspensión. O bien se resuelve rápidamente (varios días) o se mantendrá durante un máximo de 6 semanas. Cuando está presente, la conjuntiva gelatinosa lleva al párpado fuera de la órbita, haciendo la mirada del ojo casi proptotico o como si la fisura palpebral en el lado afectado es más amplio. El paciente debe estar seguro de que esta condición es temporal y siempre se resuelve satisfactoriamente. Si está presente más allá de 2 semanas, se recomienda una gota oftálmica.

Lagophthalmos

Lagophthalmos puede estar presente por un corto tiempo después de la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado superior. Por lo general es leve y puede causar mínimos lagrimeos y quemazón. El uso de lágrimas artificiales o ungüentos normalmente alivia los síntomas hasta la curación completa. Graves lagophthalmos usualmente ocurre después de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) secundaria del párpado superior, cuando un cirujano inexperto sobrestima la cantidad de piel para la escisión o un Lifting de Frente y Cejas y una Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) superior se realizan simultáneamente. El conservadurismo en la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado superior es importante.

Ectropion

La muestra escleral es posible después de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado inferior, incluso con escisión conservadora o sin piel. Ejercicios y masajes postoperatorios suelen revertir este problema. El ectropion se produce cuando una evidente reducción del párpado acompaña una escisión de piel demasiado generosa. También puede ocurrir cuando una laxitud horizontal del párpado existe preoperatoriamente pero no es identificado. En esta última condición, un procedimiento de acortamiento horizontal del párpado es obligatorio. Ocasionalmente, ectropion se producirá a partir de un desplazamiento hacia abajo del colgajo piel-músculo. En esta condición, el párpado parece estar atascado cuando el paciente intenta una mirada hacia arriba. En esta condición, una simple incisión, que eleve el colgajo de piel-músculo, puede resolver el problema.

Cicatrices Leves

Cicatrices evidentes en la herida del párpado superior lateral pueden ocurrir cuando la separación de la herida se produce en el momento de la retirada de sutura y no es reconocido o cuando la exposición al sol ocurre en el postoperatorio inmediato. En cualquier caso, puede ser necesario una pequeña escisión y reparación secundaria. Leves cicatrices en el párpado superior medio son siempre debido a una excesiva escisión de piel en la cara la de un gran compartimiento medial de grasa. Las cicatrices resultan cuando la herida es reparada en un gran espacio muerto. Estas cicatrices pueden ser tratadas mediante la inyección de cantidades muy pequeñas de triamcinolona (Kenalog 10 mg / ml).

Pérdida de la Visión

La mayoría de los casos de pérdida visual siguen la formación del hematoma después de la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) del párpado inferior y superior o inferior. La hipertensión, la vejez, medicación anticoagulante, enfermedades metabólicas y se presentan a menudo como cofactores. En el caso de un hematoma, la rápida descompresión de un hematoma retrobulbar en progreso es esencial para preservar la visión.

Destacados

El éxito depende de la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) de la comprensión del cirujano sobre la interacción de los componentes estéticos que contribuyen a la apariencia de la región de los ojos y de la cara en su conjunto.

Los exámenes médicos preoperatorios de los pacientes que deseen Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) debe incluir la evaluación de problemas médicos que podrían ser agravados por los medicamentos necesarios en el período preoperatorio y una historia de oftálmicos, incluyendo los síntomas del ojo seco y una prueba de cerca del campo de visión.

La evaluación de la zona de la ceja incluye la consideración de su posición con respecto al borde de la órbita ósea superior, simetría bilateral de la ceja, forma de la ceja y la distribución del cabello.

La evaluación del párpado superior incluye la condición de la piel (fina o gruesa), posición de la fisura palpebral, la presencia de hipertrofia muscular orbicularis, grasa de pseudoherniacion, posición del hueso del borde orbital superior, posición de la glándula lagrimal, lagophthalmos existentes, y la presencia del fenómeno de Bell.

La evaluación de párpado inferior incluye la condición de la piel, pigmentación, grasa pseudoherniacion, posición del borde inferior orbital, y la laxitud del párpado.

La fotografía ideal de la pre Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) incluye una vista del párpado de frente en una proporción 1:10 de cerca y vistas en una proporción 1:4 o 1:5 en el frontal, los ojos abiertos, mirada frontal hacia arriba, frontal con ojos cerrados, ambos oblicuos, y ambos puntos de vistas laterales.

El marcado preoperatorio de cirugía de los párpados se realiza con un lápiz quirúrgico con el paciente en una posición supina.

En el párpado inferior, el transconjuntival es seleccionado para los que tienen un predominio de la grasa con un mínimo de la piel sobrante. La incisión subciliaria y el colgajo de piel-músculo son elegidas para pacientes en los que la noTABLA piel sobrante y la hipertrofia muscular son de tanta preocupación como la cantidad de grasa. Después de la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) transconjuntival, el rejuvenecimiento láser puede allanar la piel y disminuir la cantidad de piel sobrante.

Durante eliminación de la grasa de los compartimentos del párpado, sólo la grasa que fluye fácilmente en la herida se elimina; la grasa nunca se tira profundamente dentro de la órbita. Antes de la expulsión, la grasa es infiltrada con anestesia local, y fija. Después de la expulsión, se elimina la hemorragia. Durante la eliminación de grasa del compartimiento medial del párpado inferior, es necesaria la eliminación de grasa un poco más agresiva. El músculo oblicuo inferior debe estar ubicado antes de la grasa de sujeción para evitar daños al músculo. El reposicionamiento de la grasa se considera cuando existe una lágrima a través de la deformidad.

Las complicaciones de la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) incluye hematoma (raro en el párpado superior, más común en el párpado inferior), equimosis subconjuntival, quemosis, lagophthalmos, ectropion, cicatrices leves, y la pérdida de la visión.

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FIGURA 179.1. La tensión del párpado inferior es probado agarrando la piel del párpado inferior, tirando el párpado un poco lejos del globo, y soltándolo. El párpado normal debe regresar rápidamente contra el globo. Hacer que el paciente mire hacia abajo mientras realiza esta maniobra pone a prueba la tensión del párpado. Un lento retorno indica precaución con la escisión de la piel y la posible necesidad de un procedimiento de reducción horizontal del párpado. No retorno o un retorno muy lento puede contraindicar Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) estética.

FIGURA 179.2. A: La clásica ampliación de la escisión de piel del párpado superior es en una línea horizontal llevadas lateralmente al borde orbital. Esta ampliación, sin embargo, a menudo hace permanentes y más evidentes arrugas laterales y también tuvo el efecto de la tracción lateral de la ceja hacia abajo. B: Curvando la escisión lateral de la piel hacia arriba en el espacio entre el canto lateral y la ceja lateral, la herida puede ser camuflada por los cosméticos. La otra gran ventaja es que la inmovilización natural, que está presente cerca de la ceja lateral, impide la atracción de la ceja hacia abajo.

FIGURA 179.3. A: La estimación de la cantidad de escisión de la piel de los párpados superiores. Como la piel sobrante se extrae con pinzas, el margen del párpado superior no se debe elevar. B: La piel sobrante es totalmente marcado. El importe de la escisión que se extiende más allá del borde orbital se indica con los ojos cerrados del paciente.

FIGURA 179.4. A: Una tira de músculo orbicular del ojo se ha eliminado hasta el tabique orbital. Esta escisión del músculo es variable. En la fina piel del párpado mayor, a veces no se elimina el músculo, mientras que en el párpado pesado con espesor de piel, el músculo es a menudo hipertrófico, que requiere una considerable escisión. El propósito de la extirpación del músculo es definir mejor el pliegue del párpado que permite la cicatrización de la herida en la región del borde superior de la placa tarsal. B: Una gran cantidad de músculo hipertrófico orbicular del ojo requiere la escisión al tabique orbital. C: Grandes cantidades de grasa pseudoherniada han sido extirpadas. En este paciente, un compartimento lateral estaba sobre el área de la glándula lagrimal. La glándula es desplazada por el retractor. Si la glándula es ptotic, debe readherirse a la techo periostio orbital por una sutura de Prolene. Si no es resuspendido, será palpable como un nódulo subcutáneo.

FIGURA 179.5. La herida quirúrgica está cerrada lateralmente con las suturas de Prolene porque es la zona de máxima tensión en el cierre de la herida palpebral. El resto de la herida, el centro y medio, se cierra con una sutura de Prolene subcuticular.

FIGURA 179.6. El párpado inferior se caracteriza por una distancia de menos de 1 cm al lateral del canto. Esta línea es paralela y el margen orbital es de 2,5 mm por debajo del margen. La incisión de la piel se hace sobre el marcado de la piel. El resto de la incisión del párpado inferior se realiza con una pequeña, recta, tijeras afiladas. La incisión se lleva al punto lagrimal.

FIGURA 179.7. > Un colgajo de piel se desarrolla a 3 a 4 mm. Esto permite que el colgajo de piel músculo orbicular pretarsal del ojo permanezca intacto a lo largo de todo el margen del párpado, proporcionando una eslinga del músculo activo para el apoyo del párpado de inmediato y disminuyendo la posibilidad de muestra escleral y ectropion.

FIGURA 179.8. A: El colgajo de músculo-piel se eleva hasta el borde orbital inferior. La extrema piel sobrante dicta que el colgajo de músculo-piel se extiende más inferiormente. En tales situaciones, el cirujano debe tener en cuenta que un vaso sanguíneo acompaña a la rama del nervio del párpado desde el nervio infraorbitario. Este vaso, cuando se corta, sangra enérgicamente. La cauterización del vaso siempre afecta a los nervios sensoriales, produciendo hipoestesia en el párpado inferior que puede ser prolongada. B: el bolsillo de grasa lateral se encuentra en la parte alta en contra de la unión del borde orbital inferior y del borde lateral. Se divide el centro de un compartimiento por barrera facial. El tabique orbital es más pesado en la región lateral. El bolsillo de grasa, una vez encontrado y arrastrado a la herida, puede causar un dolor profundo, que debe ser aliviado por una inyección de anestesia local. El espesor de tabique orbital puede camuflar el bolsillo de grasa lateral. Si el bolsillo de grasa lateral se ha identificado como un problema durante la evaluación preoperatoria, debe ser localizado en la cirugía. C: El compartimiento de grasa es el más evidente y debe ser eliminado a un nivel al menos 2 mm por debajo del margen orbital para producir un efecto estético. La eliminación de la grasa se realiza por primera inyección de una pequeña cantidad de anestesia local para evitar el dolor cuando se aplica hemostat. Una pequeña cantidad de grasa debe ser dejada para permitir la aplicación del cauterio de la punta caliente.

FIGURA 179.9. El bolsillo medio de grasa es llevado a la herida después de que el tabique orbital se abre. El músculo oblicuo inferior debe ser observado mientras que el bolsillo medio de grasa se fija para garantizar que no se produzca un perjuicio para el músculo. Si el paciente tiene un desgarro a través de la deformidad (cruce de una profunda depresión en el maxilar – párpado medio) la grasa se reposiciona en lugar de eliminarse. Un bolsillo ha sido desarrollado elevando firmemente el músculo orbicular medio de su firme apego a la medalla de maxilar. La grasa se suelta por una incisión Arcus marginalis y se coloca debajo del músculo. Puede ser garantizado con una sutura de 6-0 PDS, pero no es absolutamente necesario para que la grasa permanezca en la nueva posición.

FIGURA 179.10. La cantidad de la piel sobrante del párpado inferior a eliminar se mide mientras se tiene al paciente mirando hacia arriba con la boca abierta. Si la cantidad de piel que deben eliminarse deja los dos bordes de piel en total oposición, habrá pocas posibilidades de muestra escleral o ectropion. El paciente y el cirujano pueden creer que no basta con la piel que fue removida. Si más piel es extirpada, el párpado puede estar apoyado por una sutura de suspensión para asegurar un adecuado nivel del párpado, mientras se obtiene la máxima estanqueidad de la piel.

FIGURA 179.11. A: Esta vista muestra el músculo orbicularis reflejado fuera del borde orbital y los dos ámbitos que están rodeados por la aguja y la sutura por la sutura de suspensión( arrow ). 1 , el periostio en el tubérculo orbital; 2 , músculo orbicularis preseptal. B: La dirección de la sutura de suspensión debe ser vertical.

FIGURA 179.12. Apariencia del postoperatorio inmediato del párpado superior e inferior del colgajo de piel-músculo.

FIGURA 179.13. A: La vista frontal preoperatoria del párpado superior e inferior de la Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) piel-músculo en un paciente de 29 años de edad.. B: Vista Postoperativa.

FIGURA 179.14. Después de la aplicación de gotas de tetracaína a la conjuntiva, el espacio subconjuntival es infiltrado con xylocaina 2% con epinefrina a lo largo del borde inferior del tarso desde el punto medio a la zona del canto lateral.

FIGURA 179.15. La primera incisión en la conjuntiva se realiza con una aguja fina de electrocauterización. Los vasos inmediatamente debajo de la conjuntiva sangran profusamente si esta incisión se realiza sin el uso del electro cauterización. La incisión se hace con rapidez para evitar la disipación de calor en la conjuntiva adyacente. La glándula lagrimal en esta conjuntiva es valiosa y necesaria para la protección de la lagrimal. La destrucción de estas glándulas ha llevado a ojo seco mediante el uso de la franja más amplia destructiva que puede ser causado por un láser de CO 2 utilizado para esta incisión.

FIGURA 179.16. Un par de suturas colocadas a través de la parte proximal de la incisión conjuntival se utilizan para dejar caer la conjuntiva sobre la córnea. Las suturas son fijadas con un hemostat para dar peso a la retracción de sutura. Una concha corneal también puede ser utilizada.

FIGURA 179.17. Después de la incisión a través de retractores del párpado inferior, la disección roma se utiliza para separar el músculo orbicularis fuera del tabique orbital, hasta el borde orbital. El músculo orbicular se retractó con un objeto contundente doble gancho. La exposición en este momento es exactamente el mismo que con un colgajo de piel-músculo. La grasa pseudo hernias se elimina de los compartimientos laterales, centrales, y mediales de la misma manera que con el colgajo piel-músculo.

FIGURA 179.18. Después de la eliminación de grasa, la piel del párpado inferior es llevado en su posición normal. Con una suave presión sobre el globo, los matices de la grasa adicional se puede detectar, ya que el pulso hacia el exterior por debajo de la piel y músculo del párpado. Cualquier otra grasa entonces se retira cuidadosamente.

FIGURA 179.19. Al finalizar el procedimiento, el párpado es elevado en la mayor medida posible y soltados, asegurando que los bordes de la incisión conjuntival están en estrecha aposición. No se requieren suturas en la incisión. Las suturas pueden ser contraindicadas ya que irritan la esclera o córnea o causa de granulación.

FIGURA 179.20. A: Un hombre de 48 años de edad con enorme pseudoherniation de grasa familiar en el párpado inferior. B: Vista postoperatoria del paciente después de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) transconjuntival del párpado inferior.

FIGURA 179.21. A: Una mujer de 35 años de edad con marcado Blepharochalasis familiar del párpado inferior.B: Vista postoperatoria del paciente después de Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) transconjuntival del párpado inferior.

TABLA 179.1. Cirugía de Párpados (Blefaroplastía) DIAGNOSTICO

Queja de párpados anchos (progresivo)
Historia familiar positiva
No es alérgico, retención de líquidos, o de etiología metabólica
Fuerte motivación para el cambio cosmético
Ausencia o pérdida progresiva del pliegue del párpado superior
Herniación del bolsillo de grasa superior medio
Encapuchamiento lateral superior de la piel
Herniación de grasa en el párpado inferior
Piel sobrante del párpado inferior
Comprobar lagophthalmos, laxitud del párpado inferior, la pérdida de la visión, síndrome de ojo seco, ptosis de la glándula lagrimal, ptosis de cejas

TABLE 179.2. TRATAMIENTO Cirugía de Párpados (Blefaroplastía)

Párpado Superior
Excisión de piel sobrante
Músculo orbicularis
Grasa Herniada
Párpado Inferior
Excision de piel sobrante
Músculo orbicularis (si es requerido)
Grasa Herniada
Compresiones postoperativo
Limitación de actividad física
Evitar anticoagulants preoperatorios y postoperatorios
Eliminación de sutura a los 34 días postoperación

TABLE 179.3. COMPLICACIONES Cirugía de Párpados (Blefaroplastía)

Equimosis cutánea grave
Hematoma
Equimosis subconjuntival
Quemosis
Lagophthalmos
Muestra escleral
Ectropion
Cicatrices pigmentadas, anchas, demasiado bajas
Pérdida de visión
Sindrome del ojo seco

TABLE 179.4. EMERGENCIAS Cirugía de Párpados (Blefaroplastía)

Hematoma progressivo
Sindrome del ojo seco grave
Pérdida de visión