El Laringoscopio
Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
© 2005 Sociedad Americana Laringológica,
Rhinológica y Otológica
John S. Rhee, MD, MPH; David M. Poetker, MD; Timothy L. Smith, MD, MPH; Andres Bustillo, MD;
Mary Burzynski, RN; Richard E. Davis, MD
Objetive/hipotesis:La evaluación de Enfermedades Específicas calidad de vida de los pacientes que tienen comprometido la válvula nasal y la obstrucción nasal sintomática no ha sido estudiado con anterioridad.
Los objetivos de estudio fueron los de determinar si el tratamiento quirurgico de la válvula nasal mejora la calidd de vida con la enfermedad específica , el identificar las variables clínicas y demograficas que dan un rango base del QOL de los pacientes.
Diseño del estudio:
Estudio prospectivo, multiinstitucional de los resultados del estudio de 20 pacientes con obstrucción nasal y un diagnósticode válvula nasal.
Métodos
EL QOL se realizó utilizando la evaluación de Sintomas de Obstrucción Nasal(NOSE), con la siguiente escala después de la cirugía (n=20) y a 3 (n=14) a 6 meses(n=20). Información clinica y demográfica fueron recolectadas junto con reportes físicos del grado de obtruccion nasal.
Resultados:
Los resultados han mejorado significativamente desde la base de 3 meses después de la cirugía (68.9 vs 20.7[P<.0001]), desde la base de 6 meses después de cirugía (68.9 vs. 15.8 [P < .0001])y de 3 a 6 meses después de la cirugía (20,7 vs 15,8 [P 0,0077]).Fisicos con especialidad en obstrucción nasal usando una escala analoga visual es significativamente correlatriva con la base de los resultados de NOSE (P 0,013) por el contrario a los 6 meses NOSE scores cambió (p 0,0015).
No otros factores climáticos o demográficos fueron encontrados para ser predecidos.
Conclusión:
En pacientes con obstrucción nasal sintomática y tienen comprometido la valvula nasa, la cirugía de reparación de la válvula nasal mejora el QOL.
El grado de obstrucción nasal resultó ser correlativo con el reporte de paciente QOL.
Palabras claves: Calidad de Vida , obstrucción nasal, válvula nasal, septorrinoplastía, rinoplastía.
INTRODUCCIÓN
La obstrucción de las vías respiratorias es una molestia común en la otorrinolaringología y la práctica de cirugía en el rostro. Las causas de las obstrucciones nasales son numerosas, incluyendo la desviación del tabique, hipertrofía de cornetes, poliposis y adenoides. Reciente mente todo lo comprometido a la válvula nasal frecuentemente se asocia con una deformidad nasal externa, la cual se ha convertido en una de las razones principales de la obstrucción de las vías respiratoria
A pesar de la prevalencia de este problema y los numerosos métodos para tratamientos, la severidad de la obstrucción de las vías respiratorias y los resultados han sido difíciles de evaluar de manera objetiva. Hasta no hace mucho, ninguna QOL posee un instrumento diseñado para la obstrucción nasal. La escala de evaluación del síntoma de la obstrucción nasal (NOSE) ha sido desarrollada recientemente y validada por Stewart et al. 4. Un estudio de seguimiento con el uso de la escala de NOSE demuestra que la septo plastia nasal resultó que la que hubo una mejora significativa en QOL, en pacientes con deformidad septal. 5 Pacientes con válvula nasal colapsada o comprometida no fueron incluidos en el estudio.
Los objetivos del presente estudio eran determinar si el tratamiento quirúrgico del las válvulas nasales mejora QOL después de la cirugía y ser medida por la escala NOSE y para identificar las variables clínicas o demográficas predictivas en QOL referente de los pacientes o en el cambio de QOL.
PACIENTES Y MÉTODOS
Estudio de Diseño y Población de Pacientes
Realizamos un estudio multicéntrico, prospectivo y visual. El periodo de estudio, incluía la inscripción, tratamiento y seguimiento , se extendió 1.5 años (desde septiembre 2002 hasta marzo del 2004). Los participantes que eran presentados al Colegio Médico de Wisconsin (J.S.R)(Milwaukee, WI) o a la Universidad de Miami(R.E.D)(Miami, FL) Clínica facial para la evaluación de obstrucción nasal entre septiembre 200 y Noviembre 2003. Esta clínicas representan el tercer nivel de atención para cirugía y reconstrucción facial.
A todos los pacientes elegidos se les pidió tener el diagnóstico de tratamiento quirúrgico de válvula nasal comprometida, ya sea interna (bóveda del medio) o externa (ala, tip, vestibule) o ambas. Pacientes con desviación septal o hipertrofía de cornetes, ó ambos, fueron incluidos. Todos los pacientes debían de hablar y leer en Inglés y estar listos para participar en la evaluación inicial. Un asistente de investigación explicó la finalidad del estudio a los pacientes que iban a participar y tuvo una Revisión Institucional aprobado.
Recolección de Datos y Medición de Resultados
Los datos recolectados incluyen información demográfica y clínica. Las variables demográficas como la edad, género, origen étnico, nivel de educación, la fecha de inicio del problema con la obstrucción nasal. Variables clínicas incluyen antecedentes de cirugía nasal y el tipo de cirugía, otros diagnósticos nasales y condiciones médicas.
Los resultados de NOSE está en el rango de 0 a 100 con una puntuación más alta relacionado a la obstrucción nasal aérea. Un asistente de investigación entrenado administró las escalas de NOSE por medio de preguntas.
Todos los pacientes tuvieron una revisión física completa de cabeza y cuello realizada por los cirujanos (J.S.R o R.E.D) con énfasis en los aspectos anatómicos y funcionales de la examinación nasal. Grado de desviación septal fue evaluada por el cirujano y grabada, así como los datos sobre la presencia o ausencia de compromiso de la válvula nasal y la hipertrofía de cornete. El médico luego completo una escala análoga visual de 10-cm (VAS), para evaluar la gravedad de la obstrucción nasal del paciente. Los médicos también completaron una escala riesgo el cual es idéntico a al usado en el estudio de Stewart. Se les solicitó a los médicos que calificaran la desviación septal en 4 puntos de severidad como ninguno, leve, moderada o severa.
Se recogieron datos adicionales sobre el uso de medicamentos y la satisfacción general. La administración de los medicamentos fue guardada en los tres momentos. Se les pregunto a los pacientes que tipo de medicamentos usaron para controlar los síntomas nasales.. Además del tipo de medicación estuvieron utilizando últimamente, una cantidad relativa de medicamentos fueron comparados con el uso apropiado se registraron tanto en 3 y 6 meses en las encuentas post operatorias. La satisfacción del cliente con resultados de cirugías fue grabada como 3 y 6 intervenciones. Se les pidió a los pacientes calificar su nivel de satisfacción con la cirugía basando se en la escala Leikert de 1 («nada feliz») a 5(«Extremadamente feliz»).
TRATAMIENTOS
Todos los pacientes fueron sometidos a una septirrinoplastía funcional para reparar la válvula nasal y las deformidades asociadas a la misma. Usamos el término «septirrinoplastía funcional» para referirse a un grupo de cirugías destinadas a corregir la base anatómica funcional asociado con el tener comprometida la válvula nasal sea interna o externa. Esto incluye pero no limita los procedimientos diseñados para corregir el tercio inferior de la nariz (injertos de listón, la elevación de la punta y el apoyo, la reparación de estenosis vestibular), tercio medio de la nariz (injerto de un espaciador, suturar la parte del cartílago lateral o de suspensión) ó el tercio superior de la nariz (osteotomías). El tabique y otras anomalías (cornetes hipertrofiados, sinequias intranasal) se abordaron durante la reparación de la válvula nasal, si es que era aplicable.
ANALISIS ESTADISTICO
Un potente análisis con las escalas de NOSE como la medida principal, fue desarrollado antes de la inicialización del estudio (dos colas 0.05, 0.10). Dado al largo efecto en el tamaño encontrado en el estudio de Stewart, sólo una pequeña nuestra (n=7) fue necesaria si la válvula nasal comprometida se suponía de tener un gran beneficio luego de la cirugía. Sin embargo, por el desconocido rumbo de los pacientes de las clínicas, se fijo una muestra arbitraria de 20 pacientes.
Después de la distribución de las puntuaciones, una prueba t fue utilizada para comparar los resultados de NOSE pre y post operativos. Los pacientes que no completaron los 3 meses post operatorios fueron excluidos del análisis comparación pre operativa de 3 mese y 3 versus 6 meses. Para evaluar los pacientes y el médico previsores de la mejora, un análisis univariante fue desarrollado usando la regresión paso a paso. Se utilizó el test de Wilcoxon para comparar el uso de medicamentos pre y post operatorios. P con un valor de 0.05 fue considerado como estática.
RESULTADOS
Veintiséis pacientes aceptaron participar en el estudio, todas ellas completaron la primera evaluación y encuesta. El seguimiento global a 6 meses fue de 77%. Veinte participantes completaron la encuesta de 6 mese, de esos 20, 14 completaron la encuesta de 3 meses. Seis pacientes no completaron ninguna de las encuestas subsecuentes. Entre las razones se incluye el rechazo a participar(n=2), la perdida de seguimiento (n=3), y finalización incompleta de la encuesta (n=1). La información demográfica de los 20 pacientes que completaron la encuesta de 6 meses post operatorio se presenta en la tabla I. El diagnóstico pre operatorio más común incluye el colapso de la válvula nasal, el cual fue visto en los 20 pacientes, desviación del tabique, que se diagnosticó en 14 pacientes, y la hipertrofia de cornetes, que se observó en 8 pacientes. Once de los 20 se habían sometido a cirugía nasal previa (Tabla I).
TABLE I
Paciente y Características de la enfermedad
| Variable | No. (%)/Mean Value (range) |
|---|---|
| No. | 20 |
| Edad(y) | 34.2(17-65) |
| Genero | |
| Masculino | 3 (15) |
| Femenino | 17(85) |
| Etnicidad | |
| Caucacia | 18 (90) |
| Hispano | 2(10) |
| Educacion | |
| Colegio Superior | 3(15) |
| Colegio Primaria | 9(45) |
| Cirugía previa | |
| Ninguna | 11(55) |
| Septoplasty alone | 3(15) |
| Septorhinoplasty | 5(25) |
| Septoplasty + other | 3(15) |
| Septorhinoplasty + other | 2(10) |
| No of comorbid medical conditions | |
| None | 13(65) |
| 1 | 6(30) |
| 2 | 1(5) |
| Características de la enfermedad | |
| Nasal valve compromise | 20 (100) |
| Septal deformity | 14(70) |
| Turbinate hypertrophy | 8(40) |
Cirugías realizadas incluyeron 19 pacientes sometidos a rinoplastía, el cual definimos en el presente trabajo para incluir tip en el trabajo nasal y osteotomías. Dieciocho pacientes fueron sometidos a una septoplastía, y once pacientes fueron sometidos a la colocación de espaciadores con o sin suturas en la bóveda media. Ocho pacientes tuvieron una reducción de cornetes y dos pacientes tenían alar listón injerto.
La puntuación media preoperatoria de NOSE fue 68,9 (rango,-20-90 [DE=20,9]) (Tabla II). El resultado de NOSE postoperatorio media de 3 meses la puntuación fue de 20,7 (rango, o-60[SD= 19,5]).
La puntuación media postoperatoria de NOSE de 6 meses fue de 15,8 (Rango: 0-65 [SD=8.2]). No hubo una diferencia estadísticamente significativa diferencia entre los valores obtenidos antes de la operación y los obtenidos tanto en los 3 meses y el encuestas postoperatoria de 6 meses (p<0,0001). Además hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el de 3 meses y 6 meses, los resultados de NOSE postoperatorios (P =0,0077).
De los 20 pacientes, 7 (35%) estaban usando medicamentos para el control sintomático de la congestión nasal antes de la operación. Esos medicamentos incluyen antihistamínicos, pastillas descongestiónales, aerosoles, comprimidos. En la encuesta de 3 meses, 3 de los 15 encuestados (20%) reportan el uso de medicamentos para la congestión nasal, y en el estudio de 6 meses, 4 de 12 encuestados (33%) reportó el uso de medicamentos para el control sintomático. Uso de medicamentos no cambió significativamente las siguientes cirugías en 6 meses comparado con la base (P=0.25). Once de los 15(73.3%) de los 3 meses post operatorio y 9 de los 12 (75%) en los 6 meses de encuesta post operatoria, la información que estaban bien ó extremadamente feliz con los resultados de las cirugías. Ninguno de los pacientes reporto que no estuvieran felices con los resultados de su cirugía en ninguna de las encuestas post operatorias.
El análisis univariado reveló que no había diferencias estadísticas significativas entre las ecalas de comparación entre pre y post operaciones de NOSE , resultados con respecto a la cirugía ó proceso inflamatorio de la mucosa. Hubo una diferencia significantes cuando se consideró el género del paciente, a pesar de la gran discrepancia entre mujeres (n=17) y hombre (n=3) debilitó este hallazgo estadístico. En promedio pacientes de sexo femenino han tenido resultados más altos en pre operatorios, Indicando el peor QOL, y muestra un dramático mejoramiento post operatorio esto basado en resultados de NOSE en ambos encuestas post operatorias de 3 a 6 meses (P=0.036).
TABLE II
Obstrucción Nasal puntuaciones de los síntomas de evaluación en el momento inicial ya los 3 y 6 meses después de la cirugía
| 1 | 2 | Puntuación | postoperatorio |
|---|---|---|---|
| 3 meses | 6 meses | ||
| Baseline | postoperatorio | postoperatorio | |
| (n=20) | (n=14) | (n=20) | |
| NOSE score | 68.9(20.9) | 20.7(19.5) | 15.8(18.2) |
La escala de médico, la evaluación de la desviación del tabique, se correlacionaron pobremente con los resultados de las bases de NOSE (correlación coeficiente[r]=0.194[P=0.426]) (Tabla III). También hubo una relación pobre con los resultados de NOSE en el seguimiento de la cirugía (r__0.198 [P _ .416]). Sin embargo el VAS, el cual tomo en cuenta todo lo que contribuye a la obstrucción nasal, probó estar correlacionado con ambos bases de los resultados de NOSE (r =0.546 [P =.013]) y en la mejora de los resultados de NOSE en el seguimiento de la cirugía
DEBATE
La válvula Nasal Comprometida como la causa de la obstrucción de las vías respiratorias se han descrito bien en el texto. 1-3 Aunque varios autores han tratado de evaluar el grado de obstrucción y el impacto en medicina e intervenciones quirúrgicas usando medidas objetivas para el flujo de aire nasal, la resistencia, y el área de corte transversal, no ha habido estudios que respalden el impacto de estos problemas en particular en pacientes con QOL. Además , hasta ahora, investigadores han tenido que confiar en el uso general la las medidas en rinología en QOL ó las medidas globales en QOL para estudiar pacientes con síntomas en obstrucción nasal. 6-7
En respuesta a la falta de un instrumento de obstrucción nasal, la escala NOSE fue recientemente desarrollada y validada.4 En un estudio subsecuente, la escala NOSE fue usada por Stewart 5 para el estudio de resultados después de la septo plastia nasal. Los investigadores mostraron que los pacientes con obstrucción nasal y deformidad septal han tenido mejorías significativas en sus QOL después de realizarse la septoplastia.
Se ha demostrado que paciente con obstrucción nasal y con diagnóstico en válvula nasal comprometida han tenido una mejoría significativa en QOL, después de someterse a una cirugía de válvula nasal. La mejoría se ha visto tanto en 3 y 6 meses después de la operación. Además se ha mostrado un mejoramiento contra los síntomas de la obstrucción nasal de 6 meses comparados contra 3 meses luego de la operación. Estos hallazgos no nos han sorprendido porque la experiencia clínica de los cirujanos en el desarrollo de de este tipo de procedimientos.
Los resultados absolutos de NOSE y la magnitud de cambio en los resultados de NOSE fueron similares a los obtenidos por Stewart.5 en su estudio de pacientes con desviación septal y con sintomatología de obstrucción nasal. Como se predijo, a pesar de la muestra relativamente pequeña, el efecto de la cirugía de válvula nasal fue poderoso. Aunque algunos deben de ser más cuidadosos en comparación de los hallazgos en otros estudios, al aparecer la corrección de las causas tratables quirúrgicamente por las vías respiratorias nasales si es septoplastia o la reparación con válvula nasal, puede resultar en un mejoramiento significativo en QOL.
TABLE III.
Comparación de la gravedad de Médico-clasificado de la obstrucción nasal con la línea base de evaluación de síntomas nasales obstrucción (PROA)
La puntuación y el cambio en el puntaje de la nariz después de la cirugía.
| Baseline NOSE Score | Change in NOSE Score | |
| Severity scale (septal deviation only) | 0.194 (P=.426) | -0.198 (P =.416) |
| Visual analogue scale (overall nasal blockage) | 0.546(P=.013) | -0.662 (P=.0015) |
La escala de calificación del médico situado con el grado de desviación septal nasal fue muy pobre la comparación con esas dos bases de los resultados de NOSE después de la cirugía, un resultado relacionado al estudio de Stewart. 5 Sin embargo, lo que es único es VAS, el cual pidió a los médicos de subjetivamente evaluar todos los factores de la obstrucción nasal, este fue un buen provisor en el mejoramiento de los resultados en NOSE después de la cirugía. Para nuestro conocimiento, este ha sido la primera escala de medicina que adecuadamente predice si los pacientes con obstrucción en las vías respiratorias se beneficiarán o no con la cirugía. Este hallazgos sugieren que los hallazgos encontrados en la evaluación física consiste en el colapso de la válvula nasal, como lo notó un especialista reconocido, es una excelente medida para la enfermedad y la predicción de una cirugía exitosa. Aun falta ver si hay o no otras medidas objetivas como rinomanometría acústica o rinomanometría se correlacionan con pacientes QOL.
Sin embargo, no estábamos aptos para demostrar oros factores demográficos o clínicos estadísticamente significativos, sea síntomas de severidad en la base o aceptación de mejoramiento en los síntomas después de la cirugía. Esto seguro se atribuye la homogeneidad de los pacientes que se inscribieron en el estudio. Hemos demostrado que las mujeres han tenido altos resultados pre operatorios, lo que indica un pésimo QOL. Sin Embargo el poder de estos hallazgos y su relevancia clínica es débil por la poca participación de hombres en el estudio.
El alto niel de satisfacción del paciente después de la septoplastía ha sido reportado previamente en el artículo.5,8 Del mismo modo, hemos demostrado una alta tasa de satisfacción después de la cirugía de válvula nasal. Más de un 70% de los pacientes respondieron que estaban «muy felices» ó «extremadamente felices» con los resultados de la cirugía. No se han reportado pacientes que hayan estado «no felices» con los resultados.
La medicación usada no ha cambiado significativamente luego de la cirugía. Aunque el promedio del número de medicamentos usados por pacientes también disminuyó, pocos pacientes respondieron a esta pregunta en la encuesta post operativa para detectar cualquier diferencia estadística. Podría decirse que no debería de tomarse como un cambio en las condiciones subyacentes que afectan el revestimiento de la mucosa de la nariz (e.j alergias, infecciones, rinitis no alérgica). Por lo tanto, el consumo de medicamentos que son para enfermedades nasales, no deben de ser considerados para ser cambiados después de la cirugía de la válvula nasal.
La fuerza del presente estudio incluye el diseño prospectivo y multi-institucional, como el uso de una escala válida de QOL. La principal debilidad del presente estudio es la falta de control interno o grupo de comparación. A pesar de esta debilidad que existe, hay una que es difícil de superar en otros procesos de enfermedad que no tienen una alternativa quirúrgica aceptable. La otra debilidad potencial del presente estudio es el tiempo de seguimiento. Aunque 6 meses es un tiempo adecuado para seguir la duración postoperatoria, estudios pasados han demostrado que la contracción y estiramiento de la piel alrededor del cartílago, sólo se evidencian después de dos años o más después de la cirugía. 9
Sin embargo, los efectos de este curación y de algunas complicacionesen la válvula nasal después de de la cirugía correctiva son desconocidos y no han sido previamente reportados en el artículo. Se necesitan más investigaciones para investigar los efectos a largo plazo (> 2 y) de la cirugía de la válvula nasal en pacientes QOL.
CONCLUSIÓN
Hemos demostrado que la correcta cirugía de la válvula nasal , resulta en el mejoramiento en QOL y un alto nivel de satisfacción. Un médico clasificado (VAS), teniendo en cuenta todos los factores que influyen en la obstrucción nasal, se correlaciona significativamente con los pacientes reportados en QOL.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradencen a Yinhua Zhang y Raymond Hofffmann, PhD, de la división de bioestadística, Colegio Médico de Wisconsin, por su asistencia en el análisis estadístico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Constantian MB, Clardy RB. The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway obstruction in primary and secondary rhinoplasty. Plast ReconstrSurg 1996;98:38–54; discussion, 55–38.
2. Constantian MB. The incompetent external nasal valve: pathophysiology and treatment in primary and secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1994;93:919–931; discussion, 932–913.
3. Sheen JH. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast ReconstrSurg 1984;73:230–239.
4. Stewart MG, Witsell DL, Smith TL, Weaver EM, Yueh B, Hannley MT. Development and validation of the nasal obstruction symptom evaluation (nose) scale. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:157–163.
5. Stewart MG, Smith TL, Weaver EM, et al. Outcomes after nasal septoplasty: results from the nasal obstruction septoplasty effectiveness (nose) study. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:283–290.
6. Siegel NS, Gliklich RE, Taghizadeh F, Chang Y. Outcomes of septoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122: 228–232.
7. Rhee JS, Book DT, Burzynski M, Smith TL. Quality of life assessment in nasal airway obstruction. Laryngoscope 2003;113:1118–1122.
8. Pirila T, Tikanto J. Unilateral and bilateral effects of nasal septum surgery demonstrated with acoustic rhinometry, rhinomanometry, and subjective assessment. Am J Rhinol 2001;15:127–133.
9. Gillman GS, Simons RL, Lee DJ. Nasal tip bossae in rhinoplasty: etiology, predisposing factors, and management techniques. Arch Facial Plast Surg 1999;1:83–89.
