Norman J. Pastorek, MD; Andrés Bustillo, MD; Mark R. Murphy, MD; Daniel G. Becker, MD
El injerto columellar extendido de puntal y punta es una unidad estructural utilizada en la rinoplastia endonasal que combina los atributos del puntal columelar y el injerto de punta. Se utiliza para proporcionar proyección y contorno a la punta nasal. Nuestro objetivo con este estudio fue evaluar una experiencia de 15 años con 155 pacientes que se sometieron a una rinoplastia con el injerto de puntal y punta columelar extendido. De estos, 110 se sometieron a una rinoplastia secundaria y 45 a una rinoplastia primaria. Hubo 6 pacientes en el grupo de rinoplastia secundaria que experimentaron complicaciones: en 3, el injerto se hizo visible después de la operación y 3 pacientes tuvieron asimetría en la colocación del injerto. Estos 6 pacientes fueron sometidos a cirugía en los primeros años de desarrollo del injerto. Un paciente con visibilidad del borde del injerto y un paciente con asimetría del injerto se sometieron a cirugía de revisión con resultados satisfactorios. El injerto extendido de pilar de columela es un método confiable para proporcionar proyección y contorno de la punta nasal. El uso exitoso del injerto requiere un diagnóstico preciso y una técnica quirúrgica. Cirugía del arco facial. 2005; 7: 176-184
Afiliaciones de los autores: Departamentos de Otorrinolaringología, New York Presbyterian Hospital – Weill Medical College de Cornell University (Dr Pastorek), División de Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial, New York University School of Medicine (Dr Bustillo), New York; y la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia (Dr. Becker). El Dr. Murphy tiene práctica privada en West Palm Beach, Florida.
La capacidad constante de ganar y mantener la proyección de la punta nasal en la nariz subproyectada es la carta de triunfo del exitoso cirujano plástico facial. Hay varias técnicas disponibles para aumentar la proyección de la punta, por lo que la selección se basa en la preferencia y el enfoque del cirujano, la necesidad de rotación adicional y una variedad de factores anatómicos. Entre estos se encuentran el grosor de la envoltura de la piel, el tejido blando y la presencia de cartílagos laterales inferiores pequeños o blandos. Un cuidadoso análisis nasal preoperatorio y un examen físico con un diagnóstico anatómico preciso le permiten al cirujano comprobar con certeza la existencia de estos y otros factores que pueden desempeñar un papel importante en la dinámica de la punta nasal.
La elección de la técnica quirúrgica para el control de la punta nasal depende del arsenal del cirujano. Las diversas técnicas disponibles incluyen puntales columelares, técnicas de robo crural lateral (unión al domo), imbricación septal crural-caudal medial (técnicas de lengüeta en ranura), medialización de las placas del crural medial, injertos premaxilares, injertos de punta tipo escudo, y una variedad de injertos de punta.
Aquí describimos una técnica valiosa para aumentar la proyección de la punta. El injerto de pilar de columela extendido es un injerto poderoso que el autor principal (N.J.P.) ha usado durante 15 años y se ha encontrado ventajoso en situaciones anatómicas específicas.
Metodos
FONDO
El injerto columellar extendido de puntal y puntal es muy versátil, ya que ofrece ventajas únicas en los procedimientos de rinoplastia primaria y secundaria. Este injerto combina la forma de contorno del injerto de punta con la fuerza del puntal columelar en una sola unidad estable. El injerto columellar de puntal extendido es un elemento de construcción de unidad. No depende de la sutura u otra arquitectura de la punta para su fuerza de proyección. El injerto se puede utilizar para proporcionar una cantidad variable de proyección y rotación. Esto depende de su colocación y longitud. El injerto también se puede usar solo para proporcionar contorno y forma a la punta cuando la punta se proyecta adecuadamente pero es asimétrica como resultado de áreas internas previamente resecadas.
Figura 1. Vistas preoperatorias (A, C y D) y postoperatorias de 1 año (B y E) de un hombre de 24 años que se sometió a una rinoplastia primaria. Presentó una punta nasal amorfa y subproyectada con un soporte extremadamente débil. Se colocó un injerto columellar de punta extendido para proyectar y definir la punta.
Se debe buscar la mayor cantidad de información posible sobre el estado de los cartílagos laterales inferiores y los procedimientos quirúrgicos anteriores. La palpación bimanual de la punta nasal con iluminación ampliada puede revelar información importante sobre el estado de los cartílagos laterales inferiores.
En la rinoplastia primaria, consideramos el uso de este injerto en los casos en que los cartílagos laterales inferiores apoyan de manera ineficaz la punta nasal, los cartílagos laterales inferiores son pequeños y / o blandos, el punto más alto del dorso se encuentra en la punta supratipular, los cartílagos laterales inferiores blandos y la nariz. La ptosis de la punta está presente y / o la piel de la punta nasal es muy gruesa. Los cartílagos laterales inferiores pequeños y blandos son la característica anatómica cardinal de la punta no proyectada (Figura 1 y Figura 2). En estos pacientes, la adición de un puntal columelar a la sutura de unión a la cúpula puede no lograr la proyección deseada.1 Por lo tanto, la necesidad de este injerto en una rinoplastia primaria puede no ser reconocida hasta las etapas finales del procedimiento. El uso de este injerto por parte del autor principal en la rinoplastia primaria ha aumentado en los últimos años.
El injerto columellar extendido puntal-punta es útil en cualquier rinoplastia secundaria cuando se requiere la proyección máxima de la punta o el contorno de la punta. En los casos de rinoplastia secundaria en los que los cartílagos son blandos, este injerto proporciona un soporte independiente de los cartílagos laterales inferiores blandos que no soportan. El injerto también es útil en casos de rinoplastia secundaria donde la piel de la punta nasal es tan gruesa que resiste los cambios de contorno de los injertos de punta endonasal convencionales. En los casos de rinoplastia secundaria en los que la región domal se ha resecado de manera agresiva, el injerto columellar extenso puntal-punta puede proporcionar contorno y proyección independientes de los cartílagos laterales inferiores. En los casos de rinoplastia secundaria en los que se ha realizado un injerto de la punta, pero el tejido cicatricial subsiguiente ha superado un aspecto postoperatorio temprano adecuado, el injerto de pilar y punta columelar extendido es beneficioso (Figura 3 y Figura 4).
Debe quedar claro para el paciente que la rigidez y la resistencia a la presión en la punta nasal después de la operación son inherentes al injerto. Si la rinoplastia anterior se realizó mediante un abordaje externo, la cicatriz columelar (aunque no se reabrió) puede convertirse y permanecer eritematosa durante algunas semanas después de la colocación del injerto. El uso de este injerto en un paciente con piel delgada requiere una cuidadosa configuración y colocación del injerto (Figura 5) .3,4
TÉCNICA
El autor principal utiliza exclusivamente un enfoque de rinoplastia endonasal. Los cartílagos laterales inferiores se introducen en las narinas a través de incisiones intercartilaginosas y marginales. Las suturas de unión al domo se colocan con una única sutura de colchón de polipropileno 4-0. El nudo se coloca entre las cúpulas. Esto proporciona un andamio estable para el injerto. En la rinoplastia secundaria, se entregan los remanentes de la cúpula. Esta disección puede ser tortuosa debido a la cicatrización. Los restos, sin importar cuán pequeños sean, se suturan para proporcionar soporte posterior al injerto.
La preparación del injerto requiere instrumentos de rinoplastia convencionales. Se obtiene una sección de cartílago para modelar el injerto y un puntal columelar (si es necesario). El tabique debe estar disponible para un injerto de 2,5 a 3,0 x 1,0 cm. La alternativa al cartílago septal es una sección de cavum o cymba concha que puede proporcionar aproximadamente esta misma cantidad de cartílago firme. La ausencia de cartílago septal o conchal firme adecuado para formar una sola entidad continua desde la punta nasal hasta la premaxila impide el uso de este injerto. Otros injertos que pueden ser necesarios para la rinoplastia también deben considerarse en la planificación prequirúrgica.
Luego se realizan todos los demás pasos necesarios para la rinoplastia. Se toma una decisión sobre la necesidad de un puntal columelar además del injerto. El injerto proporciona un gran soporte sin el uso de un puntal. El puntal columelar independiente se usa cuando los pies de la crura medial son muy débiles o cortos o el material de cartílago disponible no es particularmente fuerte. Sin embargo, es raro que se necesite un puntal además del injerto columellar extenso de puntal.
Figura 2. Vistas preoperatorias (A y C) y postoperatorias a 2 años (B y D) de una mujer de 22 años a la que se realizó una rinoplastia primaria. Se presentó con una punta nasal amplia y subproyectada. Se usó un injerto columellar de punta extendido para proyectar y definir su punta nasal. Nótese la mejora en la doble ruptura y el espectáculo columellar provisto por el injerto.
Figura 3. Vistas preoperatorias (A y C) y postoperatorias de 2 años (B y D) de una mujer de 41 años que presentó un historial de una rinoplastia por otro cirujano. Tenía una ptosis severa de la punta nasal y una piel extremadamente delgada. Utilizamos el injerto columellar extendido de puntal y punta para proyectar y rotar la punta nasal.
Figura 4. Vistas preoperatorias (A y C) y postoperatorias de 1 año (B y D) de una mujer de 32 años que presentó un historial de 2 rinoplastias por diferentes cirujanos. El primero se llevó a cabo mediante un abordaje endonasal y el segundo a través de un abordaje externo. Realizamos una rinoplastia terciaria a través de un abordaje endonasal y utilizamos un injerto columilar de punta extendido para lograr la proyección y definición de la punta.
Figura 5. Vistas preoperatorias (A y C) y postoperatorias de 2 años (B y D) de una mujer de 41 años que presentó un historial de una rinoplastia por otro cirujano. Se presentó con una punta nasal débil, un punto alto nasal en el ángulo septal anterior y una piel extremadamente delgada. Se colocó un injerto columellar de punta extendido para lograr una proyección adecuada de la punta nasal.
Si se necesita un puntal independiente, se coloca después de la colocación de la cúpula de unión y las garantías septumales. El puntal se extiende desde justo debajo de las cúpulas hasta justo por encima de la premaxilla. Se coloca en un bolsillo diseccionado con una tijera Stevens curvada en una incisión marginal media columelular separada. El puntal se carga por resorte en el espacio intercrural para proporcionar soporte medial. Luego se cierra la incisión con 1 sutura (4-0 cromo).
Figura 6. Vistas preoperatorias (A y C), postoperatorias a los 6 meses (B y D) e intraoperatorias (E-L) en el caso de una mujer de 45 años que presentó antecedentes de una rinoplastia realizada por otro cirujano. Obsérvese la punta preoperatoria no proyectada y el apoyo deficiente (A y C) secundario a una resección agresiva de los cartílagos laterales inferiores. El injerto columellar extendido de puntal (E) se colocó a través de una incisión marginal derecha (F-H). También se muestran intraoperatoriamente vistas laterales antes (I) y después (J) de la colocación del injerto y vistas oblicuas antes (K) y después (L) de la colocación del injerto.
La colocación del injerto columellar extendido puntal-punta es la maniobra final de la rinoplastia. Todas las incisiones, excepto la marginal derecha, se cierran con suturas crómicas interrumpidas. Se realiza una medición de longitud aproximada entre la base de la columela y la nueva posición de la punta deseada. Hacemos el injerto un poco más grande que esta medida porque, si es necesario, siempre se puede hacer más corto pero no más (Figura 6 y Figura 7).
La forma básica del injerto es un triángulo isósceles largo con los 2 lados largos ligeramente curvados hacia adentro. La forma de los lados largos y el ancho del triángulo están determinados por la forma y la longitud de la columela. El abocardado hacia la base del triángulo está determinado por el ancho del lóbulo infratip y la punta de la nariz. La apariencia del injerto final es similar a la silueta de una camiseta de agolf con una parte superior redondeada en lugar de una plana. La base debe ser redonda y delgada para que sea extremadamente flexible y casi transparente en el milímetro más periférico. En pacientes con piel delgada, esto es esencial para evitar la visibilidad del injerto. La longitud final del injerto dependerá del objetivo de la operación. Los injertos varían en longitud de 2 a 3 cm. El ancho varía de 8 a 10 mm para las mujeres y de 10 a 12 mm en los hombres. Cuando se utiliza para el contorno de la punta, el injerto deberá recortarse en el vértice para que no aumente la proyección. Los injertos utilizados para la proyección tendrán un lapso más largo. Aquí radica la versatilidad del injerto.
Una vez que se ha preparado el injerto, la incisión marginal en el lado derecho se extiende ligeramente sobre la columela, si es necesario, para acomodar el injerto. Luego se hace un bolsillo con mucho cuidado en el espacio columellar precrural con las tijeras Stevens curvas. La región sobre las cúpulas y el área de supratipulación debe verse ampliamente socavada.
Figura 7. Vistas preoperatorias (A y C), postoperatorias de 2 meses (B y D) e intraoperatorias (E-M) en el caso de una mujer de 22 años que se sometió a una rinoplastia primaria. Presentó una punta nasal amplia, subproyectada y ptótica (A y C). El injerto columellar extendido de puntal y punta se utilizó para proyectar y definir la punta. El área supratip aún muestra edema postoperatorio (B y D) que se resolverá. El panel E muestra el tamaño y la forma del injerto; F, la vista operativa justo antes de comenzar el procedimiento. Los paneles G y H muestran las vistas lateral y oblicua, respectivamente, después de la colocación de las suturas de unión al domo. Aunque esto proporcionó cierta proyección, se necesitaron una proyección y fuerza adicionales para obtener un resultado óptimo en este paciente. Los paneles I, J y K muestran la colocación del injerto a través de la incisión marginal derecha. Los paneles L y M muestran las vistas lateral y oblicua, respectivamente, después de la colocación del injerto.
El injerto se sujeta en su centro con las pinzas de Brown-Adsen y se desliza a través de la incisión marginal derecha con la base dirigida hacia el nasion y el vértice de ángulo agudo dirigido hacia la punta nasal. De esta manera, el injerto se coloca sobre el dorso nasal. Luego, el injerto se mueve lentamente hacia abajo, hacia su posición final con las pinzas de Brown-Adson, dirigiendo la porción estrecha del injerto hacia el espacio columelar precrural hasta que está firmemente asentado justo por encima de la premaxila. El injerto no debe ser forzado. Si el bolsillo no es lo suficientemente grande, según lo determinado por la resistencia, el injerto se retira y el bolsillo se agranda o la porción larga del injerto se reduce en anchura. El injerto se coloca firmemente con el uso de ambos pulgares y dedos índice hasta que se asiente en su posición. El injerto se mantendrá en posición debido al largo y delgado bolsillo hecho en el espacio precrural. El propósito del injerto determina su posición en relación con el área doméstica. Los injertos utilizados para la proyección se colocan con la base montada sobre las cúpulas. Cuando se utiliza para el contorno, la base se coloca al nivel de las cúpulas (Figura 8 y Figura 9)
Figura 8. Vistas preoperatorias (A y C) y postoperatorias de 2 años (B y D) de una mujer de 45 años que presentó un historial de una rinoplastia por otro cirujano. Sus cartílagos laterales inferiores habían sido resecados agresivamente, y el punto más alto nasal estaba en el ángulo septal anterior. El injerto columellar extenso de puntal y punta se usó para proporcionar definición y soporte a la punta nasal.
La única incisión que queda abierta es la incisión marginal en el lado derecho. Esta incisión ahora está cerrada con 1 o 2 suturas (4-0 cromo). Es importante que una de las suturas se coloque en la mucosa en el vértice de la fosa nasal para proporcionar estabilidad al injerto. Se coloca una pequeña mecha Telfa (Tyco Healthcare, King of Prussia, Pa) en cada nara, y se coloca una férula sobre el dorso nasal.
El seguimiento postoperatorio incluye la extracción de rutina de los vendajes en el sexto o séptimo día del postoperatorio. Al mes, se decide si inyectar 0.01 mL de triamcinolona (10 mg / mL) en el espacio subcutáneo de supratip. La decisión se basa en la presencia de tejido cicatricial inmaduro acumulado que borra la rotura supratip. La necesidad de inyección de triamcinolona es más común en pacientes de piel gruesa que en pacientes de piel delgada.
Cuando se usa para una punta no proyectada, el injerto puede proporcionar una proyección significativa. La proyección en el momento de la cirugía es aproximadamente 2 mm mayor que la proyección final será 6 meses después de la operación. El injerto proporciona una elegante unidad de punta nasal con una doble rotura.
RESULTADOS
El injerto columellar de punta extendido se utilizó en 155 rinoplastias, 110 rinoplastias secundarias y 45 rinoplastias primarias. Hubo 6 complicaciones, todas ocurrieron en el grupo de rinoplastia secundaria y todas durante los primeros años en que se usó el injerto. Los problemas fueron la visibilidad del borde del injerto en 3 pacientes y la asimetría de la colocación del injerto en 3 pacientes. Un paciente se sometió a una cirugía de revisión para corregir la visibilidad del borde con un resultado satisfactorio, y a un paciente se le colocó el injerto de la punta satisfactoriamente. En los otros casos de ligera asimetría del injerto o visibilidad del borde, los pacientes encontraron aceptable el aumento de la proyección por sí solo, después de años de vivir con una punta ancha tipo pico de polly. Estos pacientes optaron por no someterse a un ajuste adicional del injerto (Figura 10).
COMENTARIO
El injerto columellar de punta extendido se desarrolló a partir del injerto de punta Sheen5. El autor principal utilizó el injerto Sheen a principios de la década de 1980 en un intento por llevar la proyección y formar casos de rinoplastia secundaria cuando los cartílagos laterales inferiores, después de la cirugía, fueron Ineficaz para mantener el soporte. Las puntas nasales en estos pacientes mostraban una amplia variedad de problemas: algunos tenían piel muy gruesa; otros tuvieron separación y retracción de las cúpulas; y en algunos, los restos de cartílago lateral inferior eran apenas palpables. Todas las puntas tenían el aspecto redondeado, romo y sin forma característico de la escisión del cartílago lateral inferior en narices con sobrespección antes de la cirugía primaria.
Los injertos de punta de brillo se colocaron en un bolsillo diseccionado en el área infralobular para aceptar el injerto de cartílago triangular (escudo). El bolsillo se hizo del mismo tamaño que el injerto. Si bien la apariencia inmediata fue agradable, la apariencia a largo plazo fue decididamente no agradable. En cada uno de los casos, se produjo cicatrización circunferencial, contrayendo el tejido en el borde del injerto. Esto trajo el borde del injerto en severo alivio. Un paciente describió la apariencia como la de una moneda de diez centavos en la punta de la nariz. Se hizo evidente que un bolsillo exacto, si bien podría funcionar en otro lugar de la nariz, no era apropiado en la punta nasal, tal vez porque la punta está curvada en dirección horizontal y vertical. El concepto de injerto era bueno, pero se tenía que desarrollar otro enfoque para que funcionara en nuestro entorno.
Figura 9. Vistas preoperatorias (A y C) y postoperatorias de 18 meses (B y D) de una mujer de 21 años que presentó un historial de rinoplastia por otro cirujano. Ella demostró bossa de la punta nasal, así como una deficiencia del cartílago lateral superior derecho. Se usó un injerto columellar de punta extendido para definir la punta nasal sin agregar proyección.
Figura 10. Esta figura muestra uno de los primeros injertos columellar extendidos colocados por el autor principal (NJP) hace casi 15 años: vistas preoperatorias (A) y postoperatorias de 2 años (B) de una mujer de 40 años quien presentó un antecedente de una rinoplastia por otro cirujano. Se sometió a la colocación del injerto para mejorar la proyección y definición de la punta nasal. En el panel B, el injerto es claramente visible en el lado derecho de la punta. Para evitar esta complicación, es necesario un amplio socavamiento de la punta y un corte supremo junto con un tallado preciso del injerto.
El siguiente paso fue un injerto más grande colocado en la punta después de que la envoltura de tejido blando de rinoplastia amplia se debilitara. El injerto se aseguró en el centro a la columela distal con una sutura temporal de polipropileno 4-0. Esta amplia minería eliminó el problema de la contractura de la cicatriz. A pesar de que estos injertos de punta anclada dieron forma y forma a la punta nasal, se requirió el uso de un puntal cuando existía un déficit de proyección importante. El injerto columellar extendido de puntal y punta fue una progresión natural en la búsqueda de proporcionar tanto forma como soporte a la mayor punta no proyectada.
El uso de este injerto ha mejorado el control de la punta nasal. Se desarrolló por primera vez para proporcionar proyección en casos secundarios, pero ha evolucionado en los últimos años hasta su uso creciente en la rinoplastia primaria. Se ha establecido su fiabilidad y seguridad.
Una gran cantidad de otras técnicas de injerto también están disponibles para aumentar la proyección de la punta. Porter et al6 han descrito un injerto de proyección auricular contorneado como un injerto onlay alternativo para lograr una mayor proyección en la rinoplastia endonasal. Ellos encontraron esta técnica particularmente útil para las rinoplastias en pacientes asiáticos y afroamericanos y en ciertas rinoplastias de revisión. La proyección se consigue sin rotación. A través de un enfoque endonasal, se prepara un bolsillo preciso y el injerto se coloca sobre las cúpulas para lograr la proyección deseada. Este injerto también puede asegurarse en su lugar cuando el cirujano realiza un abordaje de rinoplastia externa. Porter et al. Creen que este enfoque produce una punta nasal más redondeada que otros injertos de punta y da como resultado una punta de aspecto más natural en poblaciones de rinoplastia específicas.
El enfoque de la rinoplastia externa permite suturar in situ en forma de escudo injertos para aumentar la proyección de la punta y mejorar el contorno de la punta para camuflar aysmmetries.2-4 El injerto se sutura a los márgenes caudales de la crura media / intermedia que se ha estabilizado con la sutura puntal columelar en el lugar. Algunos cirujanos recomiendan cortar el injerto más grande en el borde anterior para permitir el tallado in situ una vez que el injerto esté asegurado en su posición.2
El injerto columellar extenso es un injerto muy versátil para el cirujano especialista en rinoplastia endonasal. El injerto logra una punta nasal refinada. Es útil en cualquier rinoplastia primaria o secundaria donde se requiere la máxima proyección de la punta. Es extremadamente valioso para la rinoplastia secundaria en la que se necesita el contorno de la punta para las asimetrías de la punta o las cúpulas resecadas. Ha sido utilizado por uno de nosotros (N.J.P.) durante más de 15 años y es una adición útil al arsenal de la cirugía de rinoplastia. El injerto columellar de puntal extendido es un elemento de construcción de unidad; no depende de la sutura a otra arquitectura de la punta por su fuerza de proyección. El injerto no se sutura. Su colocación se asegura mediante el desarrollo de un bolsillo estrecho en el espacio precrural y las fuerzas de tensión del injerto. El autor principal no ha encontrado problemas con el cambio de injerto a lo largo del tiempo. Se observó un leve desplazamiento inmediato hacia la derecha en 3 de los casos con complicaciones durante los primeros 18 meses en que se usó el injerto. Una vez que el cierre de sutura de la incisión marginal derecha y la incisión columelar superior se reconoció como una maniobra de estabilización muy significativa, se controló el problema del desplazamiento.
Los puntos técnicos clave de la revisión de mérito del injerto de puntal de columela extendida. El injerto de cartílago más largo posible se obtiene del tabique o de la cava o cimba concha. Las dimensiones del injerto son típicamente de 2,5 cm de largo por 8 a 12 mm de ancho en el borde delantero (base). Los cirujanos tienden a hacer los injertos de la punta demasiado estrechos. Para los hombres, los injertos de la punta generalmente deben ser más anchos y medir normalmente de 10 a 12 mm de ancho en el borde delantero. La vanguardia en la mujer debe ser de 8 a 10 mm. La base se adelgaza en su periferia, lo que la hace flexible contra la piel de la punta. El cartílago adelgazado se curvará para dar suavidad en el borde de ataque en lugar de un borde de cartílago visible distinto. Los injertos excesivamente rígidos de la punta deben ser rayados en la superficie caudal para permitir la flexión cefálica. La flexibilidad proporciona una elegante doble ruptura. Todos los bordes del injerto de la punta se deben redondear para ventilar la visibilidad de los bordes.
Si la crura medial es extremadamente débil y no da soporte, se debe colocar un puntal. Los remanentes de la cúpula están unidos con una sutura de colchón de polipropileno 4-0. En preparación para el injerto, todas las incisiones de la mucosa, excepto la incisión marginal derecha, se cierran con suturas crómicas 4-0. Se hace un bolsillo en el espacio precrural hasta la premaxila. El injerto se coloca primero en el dorso nasal y luego se mueve lentamente hacia el espacio precrural. Luego, el injerto se manipula en su lugar con los dedos pulgar e índice. La incisión marginal derecha se cierra con suturas crómicas 4-0.
Aceptado para publicación: 15 de febrero de 2005. Correspondencia: Andres Bustillo, MD, 18 E 88th St, Nueva York, NY 10128 (andresbustillo@yahoo.com).
Referencias
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