Una cirugía de nariz secundaria (revisiones) puede ser un encuentro muy desafiante para ambos el cirujano y el paciente. La consulta debe empezar con una historia concienzuda y un examen físico. Es esencial que desde el principio, el cirujano un serio interés en las preocupaciones del paciente.
Los pacientes que se presentan para la cirugía de nariz secundaria (revisiones) pueden ser clasificados en dos grupos. Aquellos que recientemente pasaron por una cirugía de nariz (rinoplastía) con resultados desfavorables y aquellos que pasaron por una cirugía de nariz (rinoplastía) en un pasado distante. Aquellos en el primer grupo son extremadamente infelices y por lo general son más difíciles de satisfacer. Probablemente ellos han tenido una experiencia negativa con alguna cirugía previa, y por lo tanto son frecuentemente escépticos de la profesión médica. En contraste, aquellos en el último grupo tienden a estar preocupados con pequeños cambios y son fáciles de satisfacer por el resultado de la cirugía de nariz secundaria (revisiones).
Evaluación Preoperatorio
Historia
Un formulario de ingesta de salud es usado en nuestra práctica para proyectar a nuestros pacientes directamente. Durante la entrevista, las preocupaciones específicas de los pacientes deben ser buscadas. Es importante buscar no sólo estética, sino también asuntos funcionales del mismo modo. La historia debe incluir la coordinación de la primera cirugía de nariz (rinoplastía) así como las de otras revisiones subsecuentes, si las fueran a haber. Esto es importante para clarificar el cronometraje de la maduración de la herida. Nosotros por lo usual no realizamos una cirugía de nariz secundaria (sevisiones) antes de un año.
Análisis Estético
Un cuidadoso análisis estético es llevado a cabo. Usamos un acercamiento basado en las vistas básicas frontales, laterales y oblicuas. Es extremadamente importante palpar la estructura nasal osteocartilaginosa durante la revisión. El grosor del tejido de la encima de la piel debe ser determinado. En pacientes con espesor S-STE, puede ser difícil establecer una definición de punta ideal.
Primero, la pirámide ósea es examinada y palpada por asimetrías, irregularidades y anchura. El dorso nasal debe seguir una forma curvilínea moderada desde la ceja hasta la punta. La anchura de las paredes laterales nasales deben ser aproximadamente el 75% de la base alar. Después, válvula media es examinada. Es importante notar cualquier asimetría, anchura o desviación. Una caída de los cartílagos laterales superiores debe ser notada. El segundo puede presentarse con, una deformidad V invertida. Es primordial examinar el septo dorsal en el área media de la válvula. Desviaciones en esta zona pueden deberse a depresiones superiores laterales de cartílago, desviaciones del dorso y septo, o ambas en conjunto.
La punta es entonces examinada. La rotación, proyección y su relación con el dorso es evaluada. Luego la punta es inspeccionada en búsqueda de asimetrías domales, plenitud y depresiones. La forma de la punta nasal debe ser notada. El palpado del armazón cartilaginoso es esencial para diagnosticar deformidad. La fuerza de la punta debe ser determinada previamente para un exitoso plan de reconstrucción de los componentes mediales y laterales de la punta. El ángulo labial-nasal es luego examinado. Sus contribuciones desde la espina nasal y el ángulo septal posterior deben ser palpadas.
Desde una vista lateral, el nivel y altura del radix es examinado. Idealmente, su nivel debe ser entre el margen ciliárico y el pliegue supratarsal. La longitud de la nariz debe ser evaluada luego. La joroba dorsal continua debe ser palpada para ayudar a identificar su constitución. La vista oblicua es esencial para determinar si la joroba se encuentra en la línea central o si es un defecto de alguna pared lateral. La vista oblicua es también esencial para definir un decaimiento delicado o defectos ensillados. El área de la suprapunta debe también mostrar una hinchazón, usualmente calificada como polibea. Un palpado cuidadoso permitirá al cirujano determinar la etiología. Puede ser un tejido suave o una deformidad cartilaginosa. La relación alar-columelar debe ser examinada. Cuando hay una muestra columelar incrementada, tiene que ser determininado si es debido a retracción alar, una columela colgante, o una combinación de ambos.
Análisis Intranasal
Una cuidadoso análisis intranasal es primordial para lograr un diagnóstico correcto antes de cualquier cirugía de cirugía de nariz (rinoplastía) . Inspección del septo nasal en búsqueda de desviaciones y contribuciones, si las hubiera, a desviaciones dorsales. El septo caudal debe ser examinado en búsqueda de desviaciones y cualquier exceso. La presencia de perforaciones debe ser notada y explicada al paciente. Pese a que puedan ser complicaciones de cirugías previas, la historia social debe ser revisada con el paciente con atención a consumo de drogas. El septo debe ser palpado con un aplicador con punta de algodón para ayudar a determinar si el cartílago está presente. Hipertrofia turbina debe ser reconocida. La mucosa nasal y el vestíbulo son examinados en búsqueda de cicatrices o atresias.
Luego, un análisis cuidadoso de las válvulaes internas y externas es realizado. Preferimos usar una cureta de cerumen para lateralizar individualmente cada válvula, interna y externa. Se le pide al paciente medir la mejora en una escala desde 0 hasta 10. Sentimos que esto nos ayuda a identificar donde yace la obstrucción. Además, se le pide al paciente inhalar para que así se pueda determinar cualquier colapso dinámico.
Pese ser pasado por alto frecuentemente, la posición de la punta nasal puede también contribuir a obstrucciones nasales. Las puntas psóticas deben ser manualmente elevadas para determinar si cualquier mejora a la obstrucción ocurre.
Sólo después de una completa revisión estética e intranasal, el cirujano puede claramente hacer el diagnóstico y definir el plan cirúrgico. Es imperativo que el cirujano claramente exprese sus pensamientos con respecto al repaso de cirugía para que así esté en conjunto con las expectativas del paciente.
Tratamiento
Por lo general, nos enfocamos en una cirugía de nariz secundaria (revisiones) a través de una incisión columelar externa. Si el defecto o la deficiencia es menor, tal como pequeñas irregularidades dorsales o asimetrías alares, el enfoque endonasal es usado. Cada cirujano individual debe usar el enfoque con el que se sienta más cómodo y con el que sea capaz de alcanzar resultados consistentes. A menos de que estemos completamente seguros de que el entero cartílago septal esté disponible, obtenemos consentimiento para un injerto de cartílago conchal auricular. En casos superiores cuando ambas orejas han sido previamente injertadas, se usa cartílago costal. Ocasionalmente, hemos usado Gore-Tex para aumento dorsal. Su uso debe ser limitado al dorso para evitar problemas relacionados con extrusiones.
Deformidades óseas Piramidales
Anchura excesiva
Los huesos nasales excesivamente anchos son comúnmente debido a ya sea osteotomías incompletas (fracturas de astilla verde) o por una falla al realizar una osteotomía. La solución es realizar una osteotomía completa. El autor prefiere una técnica de perforación intranasal sin necesidad de minar el periostio. La preservación del periostio permite una válvula ósea más estable en un hueso osteotomizado previamente.
Asimetrías
Asimetrías óseas nasales pueden ocurrir en diversos modos. Ocasionalmente un hueso nasal puede haber sido completamente infracturado, mientras que el contra lateral puede haber sobrado en una posición más lateral. Una osteotomía lateral en un hueso lateralizado usualmente resuelve el problema.
La corrección de un hueso nasal hundido puede ser llevada a cabo en una de dos formas. Una técnica supone realizar una osteotomía lateral con retiro de fracturas subsecuentes de el hueso nasal.
Una gasa Xeroform es colocada intranasalmente por debajo del hueso nasal para sostener al hueso en una posición lateral. Para hundimientos pequeños, una gasa de cartílago aplastado es colocada en modo de revestimiento sobre el hundimiento.
Desviaciones óseas Persistentes
Las narices severamente torcidas son quizá uno de los casos más desafiantes en cirugía de nariz (Rinoplastía) . A menudo, las narices que aparecen derechas en la mesa terminan en una persistente desviación post-operativa. Cuando estas desviaciones ocurren en la pirámide ósea, el culpable es a menudo la placa perpendicular etmoidal. Éstas desviaciones óseas son mejor tratadas con osteotomías bilaterales, laterales y mediales con la adición de osteotomía de raíz nasal o una fractura intranasal de la placa etmoidal. Una osteotomía de raíz esencialmente moviliza la pirámide ósea nasal por completo, para que así pueda ser colocado en la línea media. Esto puede ser logrado a través de una osteotomía percutánea en el radix con una pequeña osteotomía de 2mm. Esto requieres extremo cuidado, ya que puede ser una gran maniobra desestabilizadora. Otra alternativa es una fractura de la placa etmoidal a través de un acercamiento intranasal. Esto puede ser llevado a cabo con una osteotomía de 4mm para mantener la estabilidad de la válvula oseocartilaginosa.
Desproporción del Radix
En menudas ocasiones, los pacientes buscan una revisión de cirugía para mejorar la estética de el radix. El radix es un área frecuentemente pasada por alto en la cirugía de nariz (rinoplastía). Cuando se trabaja con él apropiadamente, puede incluso mejorar la estética nasal tremendamente.
Como se mencionó antes, el level ideal del radix yace entre el pliegue spratarsal y el margen ciliar. Un bajo radix da la apariencia de una nariz corta. Una gasa de radix puede ser usada para elevar el nivel del radix, y por lo tanto incrementar el punto de partida nasal. El alto del radix hace referencia al ángulo nasofrontal formado entre los hueves frontales y nasales. Inmejorablemente, este ángulo debe de estar entre 115 y 130 grados. Los ángulos nasofrontales que son superficiales permiten un radix de gran altura. Esto da la ilusión de una nariz que combina con la barra frontal. La solución es disminuir la altura ósea de los huesos nasales
Válvula Central
Desviaciones de la Válvula Central
Las desviaciones de la Válvula Central son usualmente debido a desviaciones del septo dorsal, colapso del cartílago lateral superior, o una combinación de ambos. El diagnóstico depende de una revisión física de cuidado. La inspección intranasal es para grandes desviaciones septales y palpaciones cuidadosas de las paredes laterales nasales ayudarán a identificar el factor causante.
Colapso de la Válvula Central
El colapso de la válvula central es comúnmente encontrado en pacientes que están en búsqueda de una cirugía de nariz secundaria (revisiones). En su más severa forma, puede derivar en un colapso interno de la válvula y severas obstrucciones respiratorias. En visión frontal, los pacientes se presentan con una V invertida, indicando una bajada desde los huesos nasales hacia los cartílagos laterales superiores. Esta deformidad es debido a una resección dorsal violenta sin re-suspensión de los cartílagos laterales superiores. Ésta es a menudo el caso cuando los cartílagos laterales superiores y sus accesorios mucosales son cortados desde el septo dorsal y su mucosa. El resultado final es un colapso inferior-medial de los cartílagos laterales superiores. Esto es más probable de ocurrir en pacientes con cortos huesos nasales. La deformidad es algunas veces compuesta por el fracaso al completar la osteometía lateral. Esto conlleva a una futura desproporción entre los cartílagos laterales superiores y los huesos nasales.
En pacientes con una deformidad invertida V, es imperativo obtener una historia de obstrucciones respiratorias nasales así como un examen físico para buscar un colapso de válvula nasal interno. El área donde el margen caudal del cartílago lateral superior encuentra al septo, debe formar un ángulo de aproximadamente 15 grados. Como ya antes se mencionó, usamos una cureta de cerumen para elevar la válvula y notar la mejora.
Deformidad Políbea
Una gran área supurativa, en relación con la punta nasal, puede tener dos etiologías. La más común es un alto ángulo septal anterior. Una inspección cuidadosa con palpación es suficiente para hacer un diagnóstico. Demasiada formación de cicatrices de piel suave puede ser una segunda causa, comúnmente referida como un suave tejido polibeo. Esto ocurre cuando una reducción entusiasta en un individuo de piel gruesa crea un espacio muerto el cual es llenado con tejido suave.
Una aclaración debe hacerse como sea, concerniente a la punta nasal. A veces, la altura dorsal puede haber sido adecuadamente calculada en relación con la altura de la punta nasal deseada, sólo para bajar la punta nasal. Una reducción en el ángulo septal en este caso sólo empeorará el problema. La solución en este caso es re-proyectar adecuadamente la punta nasal.
Deformidad de Encaje
Las deformidades de encaje pueden ser causadas por una gran variedad de factores. Cuando son asociadas con una cirugía previa, pueden ser derivadas de una reducción dorsal muy violenta o de un colapso de un soporte septal debido a una septoplastía violenta con fracaso al dejar un puntal con suficiente forma de L. Ocasionalmente, un intento por realizar una septoplastía caudal por una severa deflexión caudal septal, puede causar una pequeña deformidad suprátipa. Etiologías no cirúrgicas incluyen hematomas septales que conllevan a formaciones de absceso y resorpción de cartílago resultante, abuso de cocaína, enfermedad granulomatoso y sífilis.
La inspección es crítica para determinar un plan cirúrgico. En casos en los que el dorso fue sobre-reseccionado, la solución yace en el aumento dorsal. Como sea, si el encaje es debido a la pérdida del soporte septal, el plan cirúrgico debe incluir una reconstrucción nasal con reconstitución de el puntal L. Los autores prefieren una costlila antóloga en estos casos. La reconstrucción de pacientes con una historia de uso de drogas debe retrasarse hasta que el paciente se haya rehabilitado. Pacientes con una historia de enfermedad granulomatosa deben estar en un estado inactivo y tener autorización médica.
TIP
Desviación Caudal Septal
Desviaciones del septo caudal puede tener un impacto fuerte en la punta nasal. En el modo más ligero, el septo caudal desviado puede deformar la colúmela y provocar que se desvíe hacia un lado. El impacto más severo, como sea, es la desviación de la punta nasal hacia un lado. Un septo caudal desviado es mejor diagnosticado al palpar el aspecto caudal del septo con el dedo índice y el pulgar. Una septoplastía caudal efectiva ayudará a traer la columela y la punta nasal a la línea central.
Exceso Caudal Septal
En pacientes con demasiada muestra columelar, es importante diferenciar entre retracción alar y la columela colgante. Para establecer la etiología exacta, una línea es dibujada bisecando la ventana de la nariz en la vista lateral. La distancia desde el armazón alar hacia esta línea (A hacia L) debe ser equivalente a la distancia desde el margen caudal de la columela hacia la línea (C hacia L). El excedente en el área superior (A hacia L) es debido a la retracción alar, mientras que el exceso en el área inferior (C hacia L) es debido a exceso columelar. El exceso columelar puede ser causado por un complejo crural medial debilitado después de una cirugía de nariz (Rinoplastía) o por exceso del septo caudal y/o la espina nasal. Una palpación de la crura medial y el septo caudal detectara la deformidad y permitirá su corrección.
Retracción Alar
El ala nasal puede verse levantada debido a una resección crural lateral violenta durante una cirugía de nariz (Rinoplastía) . La resección de la mucosa vestibular durante la resección cefálica puede también contribuir al levantamiento. La cicatrización post cirúrgica eleva el armazón alar cuando hay una deficiencia del cartílago. En casos de ligera retracción y gasa alar puede ayudar a traer el anillo alar caudalmente. Como sea, cuando existe un levantamiento severo, una gasa compuesta traerá el anillo alar inferiormente.
Colapso de Válvula Externo
La válvula externa está comprendida del anillo alar y de tejido fribrograsoso en el ala nasal. Un colapso de esta estructura puede ocurrir naturalmente en pacientes con debilidades inherentes. Como sea, una resección violenta del crura lateral puede conllevar a una válvula externa debilitada. Una inspección es realizada con una cureta de cerumen como se mencionó anteriormente. Cuando una resección violenta fue previamente llevada a cabo, se puede agregar resistencia al ala nasal con el uso de gasas alares reforzadas. Alternativamente, si la debilidad del ala es congenital, gasas de ala puntal pueden ser usadas para fortalecer los cartílagos laterales.
Ángulo Nasolabial
El ángulo nasolabial puede ser influenciado por varios factores. La rama columelar de el ángulo es sometido a influencias desde el septo caudal y la espina nasal. Exceso en cualquiera, o ambas de estas dos estructuras tenderá a ampliar la anchura del ángulo. La corrección yace en la resección conservativa de la estructura culpable. Deficiencias del ángulo septal posterior permiten a la rama columelar levantarse y creará un profundo ángulo nasolabial. Para cosas ligeros, una gasa llena puede ser usada. Como sea, cuando hay una deficiencia severa del ángulo septal posterior, una gasa de extensión septal caudal puede ser usada.
Asimetrías
Asimetrías de punta nasal puede ser una de las más desafiantes deformidades en cirugía de nariz secundaria (revisiones). Los autores recomiendan una inspección cuidadosa y palpación de asimetrías de punta nasal durante los exámenes. Usando este método, el cirujano puede algunas veces establecer si gasas de punta, división de la cúpula, o excesivas resecciones cefálicas son responsables de la deformidad de la punta presente. Como sea, el diagnóstico es a menudo hecho con precisión cuando las cúpulas son expuestas cirúrgicamente.
Bossea domal puede ocurrir cuando el cartílago lateral inferior son reseccionados violentamente y las contracciones S-STE alrededor del área domal. Esto puede también ocurrir cuando las cúpulas están divididas con resecciones cefálicas violentas.
Compresión Alar
La transición entre la punta nasal y la ala nasal deben ser suaves y sin demarcaciones significativas tal como se ven desde la vista frontal. La vista de base debe demostrar una punta nasal con una forma triangular. Compresión alar se presenta con una angosta punta nasal y una caida empinada entre el ala nasal y la punta. Esta deformidad puede ser debido a una resección violenta de la crura lateral, a menudo hecho para reducir la punta nasal. Alternativamente, una sutura con cubierta de la cúpula muy apretada puede también conllevar a una compresión al hacer la punta nasal muy estrecha y romper la suave transición normal entre la corteza lateral y la cúpula.
