Corrección estética y funcional de la base nasal.
Jack D. Sedwick, MD; Andrés Bustillo, MD; Byron J. Gajewski, PhD; Robert L. Simons, MD
Objetivos: Describir nuestra técnica en el tratamiento de la desviación septal caudal significativa; Evaluar la efectividad de nuestra técnica de septoplastia caudal en el tratamiento de desviaciones septales caudales.
Diseño: revisión retrospectiva de casos tomados de una base de datos de más de 2000 pacientes que se sometieron a una rinoplastia realizada por 1 cirujano en una práctica privada de cirugía plástica facial.
Resultados: Se revisaron las historias clínicas para determinar la tasa de obstrucción nasal preoperatoria en 59 (95%) de 62 pacientes, así como la obstrucción nasal después de la operación, 11 (17%) de 62. Se revisaron las fotografías para determinar la gravedad de la desviación caudal y el resultado postoperatorio. Por evaluación fotográfica, encontramos que todos menos 3 pacientes tuvieron una mejoría significativa en su apariencia postoperatoria. Veintiséis pacientes no tuvieron evidencia de asimetría residual. La tasa de revisión fue de 5.
(8%) de 62 pacientes.
Conclusiones: la técnica de la septoplastia caudal es eficaz, relativamente fácil de realizar y muestra una fiabilidad a largo plazo para corregir la desviación del tabique caudal. En pacientes adecuadamente seleccionados, la técnica es efectiva para mejorar la cosmética y el flujo de aire nasal.
Cirugía del arco facial. 2005; 7: 158-162
LA CORRECCIÓN DE CAUDAL Las desviaciones del tabique pueden ser un problema desafiante. A menudo, estos defectos causan tanto una distorsión estética de la base nasal como una obstrucción nasal. El hecho de que se hayan descrito y probado tantas técnicas para corregir las deflexiones septales caudales habla de la dificultad de corregir este problema. Si se corrigiera fácilmente, 1 técnica probablemente se usaría más universalmente.
El presente estudio describe una técnica utilizada por el autor principal (R.L.S) durante más de 20 años y evalúa su efectividad en el manejo de las desviaciones del tabique caudal. Creemos que el tratamiento eficaz de las desviaciones del tabique caudal mejora significativamente los resultados en la rinoplastia. El tabique caudal desviado cambia las relaciones lobulares y columelares y tiene un efecto significativo en la posición de la punta y la simetría. En algunos casos, el tratamiento del tabique caudal puede mejorar significativamente una nariz torcida. En casos seleccionados, este puede ser el elemento más importante en el tratamiento de una nariz torcida. La presente revisión se concentra en el efecto de la septoplastia caudal en la apariencia de la base de la nariz y en la respiración.
Metodos
INSCRIPCION DE PACIENTES
Los pacientes se seleccionaron de una base de datos de rinoplastia en la que se registró información sobre las características demográficas del paciente, el análisis preoperatorio, las técnicas quirúrgicas y las complicaciones. Todos los pacientes sometidos a rinoplastia por el autor principal durante los últimos años ingresaron a la base de datos sin sesgo intencional. Un total de 2043 casos estaban disponibles para su revisión e inclusión en este estudio. Todas las operaciones se realizaron en un hospital de la comunidad o en una sala de cirugía con base oficial.
Todos los pacientes se ingresaron en la base de datos de rinoplastia de forma aleatoria, sin que se haya considerado el uso de estos datos en el presente estudio o en cualquier otro estudio. En la base de datos original de 2043 pacientes se buscaron pacientes con desviación del tabique caudal anotados y registrados en la evaluación preoperatoria de las fotografías de los pacientes. Esta búsqueda se comparó con los pacientes que tenían una septoplastia caudal para el tratamiento de la desviación del tabique caudal. En prácticamente todos los casos, la septoplastia caudal se realizó junto con una rinoplastia cosmética endonasal.
Estos parámetros de búsqueda dieron como resultado 147 pacientes (8%) que tuvieron una desviación del tabique caudal tratada con una septoplastia caudal. Todas estas historias clínicas fueron revisadas. Se incluyeron gráficos completos en este estudio, junto con información fotográfica preoperatoria y postoperatoria completa, documentación del estado respiratorio subjetivo antes y después de la cirugía, y al menos 6 meses de registros de seguimiento postoperatorio. Los pacientes tratados con reducción de cornete, reparación de la válvula nasal interna o externa, o cualquier técnica diseñada para mejorar la respiración que no sea la septoplastia caudal se excluyeron de la revisión. Un total de 62 pacientes cumplieron con estos criterios y fueron incluidos en el estudio.
Estas 62 gráficas se revisaron para determinar las tasas subjetivas de obstrucción nasal antes y después del tratamiento de forma retrospectiva. Dos observadores independientes evaluaron la gravedad de la desviación septal caudal preoperatoria y el efecto de la intervención quirúrgica. La tasa de cirugía de revisión en este grupo de pacientes y la duración del seguimiento también se registraron.
Tecnica quirurgica
La septoplastia caudal se realizó junto con la rinoplastia endonasal en cada caso. Los pacientes que se sometieron a reducción de cornete o reparación de válvula interna o externa se excluyeron de este estudio. Se accedió al tabique a través de una incisión de transfección completa. En cada caso, esta incisión se usó finalmente junto con una incisión intercartilaginosa y una incisión marginal para realizar la rinoplastia. Los colgajos mucopericondriales bilaterales se elevaron mediante una incisión de transfixión completa en cada caso. La elevación bilateral del colgajo permite que el cirujano complete el acceso bilateral al tabique caudal desde el ángulo del tabique anterior hasta la columna nasal.
Después de acceder al tabique a través de la incisión de transfixión completa, se extirpó el cartílago desviado utilizando una técnica de septoplastia estándar, dejando al menos un puntal caudal y dorsal de 1 cm para preservar la función estructural del tabique caudal y dorsal. A continuación, se expuso el tabique caudal a la columna nasal a través de la incisión de transfixión completa utilizando colgajos mucopericondriales bilaterales. Con este acceso, el tabique caudal se colocó sobre la columna nasal en la línea media y se enderezó.
A menudo, la longitud del puntal septal caudal contribuye a la desviación. Cuando esto ocurrió, acortamos el aspecto más posterior del puntal caudal para que pudiera colocarse sin desviación sobre la columna nasal en la línea media. En los casos en que el tabique caudal estaba mal colocado sin una longitud adicional que contribuyera a la desviación, colocamos el tabique a un lado o al otro de la columna nasal. A través del acceso provisto por la incisión de transfección completa, el tabique se puede reposicionar en la línea media con una verificación visual bilateral de su posición.
Una vez que el tabique caudal se reposicionó con éxito en la línea media, se aseguró en esa posición para que el tabique caudal recién enderezado permaneciera en su posición correcta. El puntal caudal recién posicionado se aseguró luego a la columela usando una sutura de tripa crómica 4-0 en una aguja recta para mantenerla en la posición de la línea media mientras se realizaba la curación. Se pueden colocar múltiples suturas de columela septal, aunque 1 o 2 suturas son generalmente suficientes. El tabique caudal no se aseguró a la columna nasal. El cierre de la porción posterior de la incisión de transfixión se realizó meticulosamente para proporcionar resistencia y soporte adicionales antes de continuar con la rinoplastia. Creemos que la colocación de los paquetes de Telfa (Tyco Health Care, Mansfield, Massachusetts) al final del procedimiento ayuda a apoyar las incisiones, incluida la incisión de transfixión completa y la incisión intercartilaginosa. Las esponjas de Telfa se dejan colocadas durante 2 días en todos los casos. La colada estándar se realiza postoperatoriamente.
RESULTADOS
Figura 1. Autoinformes de pacientes de obstrucción nasal (A) y evaluaciones fotográficas de mejoría estética por parte de médicos. A, la mejoría en la obstrucción nasal fue significativa (prueba de McNemar). B, los resultados quirúrgicos estéticos se evaluaron en una escala de 4 puntos: 1, poca o ninguna evidencia fotográfica de desviación del tabique caudal residual (mejoría total); 2, marcada mejora; 3, solo leve o ninguna mejora; y 4, la condición empeoró. En ninguno de los casos presentes la condición empeoró. La mejoría fue estadísticamente significativa.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes para evaluar la tasa de obstrucción nasal subjetiva antes de la operación. La Figura 1 A resume estos resultados. El resultado inicial indicó que 59 (95%) de los 62 pacientes se quejaron de obstrucción nasal durante su consulta inicial. El grado de obstrucción nasal no se pudo registrar debido a la forma retrospectiva en que se revisaron los gráficos. También se revisaron los cuadros para las quejas postoperatorias de obstrucción nasal. Los gráficos en los que las opiniones subjetivas de los pacientes con respecto al estado de sus vías respiratorias en su última cita de seguimiento no se documentaron claramente se excluyeron del estudio. Cincuenta y un (82%) de 62 pacientes no informaron obstrucción de la vía aérea nasal postoperatoria. Todos los pacientes con obstrucción residual de la vía aérea informaron una mejoría en su estado respiratorio. La diferencia entre las tasas de obstrucción nasal preoperatoria y posoperatoria fue estadísticamente significativa.
Los resultados de la cirugía con respecto a la mejora de la desviación caudal se evaluaron utilizando la vista fotográfica de base. En todos los casos, las fotografías más recientes se utilizaron para evaluar el resultado postoperatorio. Todos los pacientes sin evaluación fotográfica al menos 6 meses después de la cirugía fueron excluidos del estudio.
Figure 2. Preoperative (A) and postoperative (B) base views of a patient with a caudal septal deviation that was judged by both evaluators to be completely corrected (score, 1) by caudal septoplasty.
Figura 3. Vistas laterales preoperatorias (A) y postoperatorias (B) del paciente representado en la Figura 1.
Se utilizó un sistema de calificación de 4 puntos para evaluar los resultados. Una puntuación de 1 indicó que el paciente tenía poca o ninguna evidencia fotográfica de desviación septal caudal residual; 2, la desviación del tabique caudal mostró una mejoría notable, pero aún fue detectable por observación cuidadosa; 3, la desviación caudal solo mejoró levemente o no mejoró con respecto a la evaluación preoperatoria; y en 4, la desviación caudal fue peor después de la intervención quirúrgica. Dos observadores independientes revisaron las fotografías y se promediaron las puntuaciones de estas observaciones. El resultado promedio para todos los pacientes fue de 1.6. Estos resultados se resumen gráficamente en la Figura 1B y fueron estadísticamente significativos. Ninguna condición empeoró con la cirugía. Veintiséis pacientes tuvieron una mejoría completa (puntaje, 1), y 33 mostraron una mejoría marcada (puntaje, 2) en sus fotografías más recientes.
La figura 2 y la figura 3 muestran una paciente con una desviación septal caudal severa, antes y después de la septoplastia caudal. Aunque las fotografías se puntuaron desde la vista caudal, las vistas laterales se incluyen como referencia. El resultado de este paciente fue calificado como 1 por ambos observadores. La Figura 4 y la Figura 5 muestran un paciente masculino con una desviación septal caudal severa. El resultado postoperatorio en este caso fue calificado con un 1 por un observador y un 2 por el segundo observador.
La tasa de revisión de la rinoplastia, así como la duración del seguimiento se registraron en este grupo de pacientes. Cinco (8%) de 62 pacientes se sometieron a cirugía de revisión. Esta tasa de revisión es similar a la de todos los pacientes que se sometieron a una rinoplastia con el autor principal (3% -8%). Los motivos de la cirugía de revisión variaron en este pequeño grupo de pacientes: sinechina en 2 pacientes, una nariz torcida residual en 1 paciente, un dorso sobreprotegido en 1 paciente y la reacción del implante en el paciente final. En todos los casos, las revisiones se realizaron por razones distintas a la insatisfacción con el resultado del tabique caudal. La mayoría de estos pacientes tenían deformidades además de la desviación del tabique caudal, y todos se sometieron a procedimientos además de la septoplastia caudal para el tratamiento de estas deformidades.
Figura 4. Vistas de base preoperatorias (A) y postoperatorias (B) de un paciente con una desviación del tabique caudal que se clasificó postoperatoriamente para ser completamente corregida (puntuación, 1) por un observador y marcadamente mejorada (puntuación, 2) por el segundo observador .
Figura 5. Vistas laterales preoperatorias (A) y postoperatorias (B) del paciente representado en la Figura 4.
También se registró el seguimiento del paciente. Todos los pacientes con menos de 6 meses de seguimiento clínico y fotográfico fueron excluidos de este estudio. Muchos pacientes viajaron una cierta distancia para la cirugía y no pudieron regresar para un seguimiento completo debido a la distancia y el costo. La duración media del seguimiento fue de 21,5 meses (rango, 6-180 meses).
COMENTARIO
En su descripción de la septoplastia tradicional, Freer destacó la importancia de una tira de cartílago caudal y dorsal en forma de L para evitar deformidades nasales externas. Esta técnica no aborda las deflexiones septales caudales. La resección del margen caudal del tabique tiene el potencial de alterar la estética de la columela, así como de romper el soporte de la punta. Desde los primeros trabajos de Freer, varios autores han descrito los procedimientos utilizados para corregir las deflexiones septales caudales.
Metzenbaum fue uno de los primeros en describir un procedimiento para la corrección del tabique caudal. Reconoció la importancia de su preservación para el soporte nasal. Su técnica requería la movilización del tabique caudal a la línea media en forma de «puerta giratoria». Se han descrito varios métodos de sutura formal del margen inferior posterior del cartílago a la columna nasal.
Ellis describió su uso de suturas no absorbibles de tipo Mustarde en el lado cóncavo para corregir la desviación. Otros han descrito técnicas de puntuación del lado cóncavo de la desviación caudal. Estas técnicas debilitan el cartílago y se asocian con una alta tasa de fracaso a largo plazo.
Anderson describió el injerto sándwich de hueso etmoideo, en el que se colocan pequeños injertos de hueso en cada lado del tabique caudal para mantenerlo en la línea media. En su estudio limitado, 8 de 10 pacientes mantuvieron una corrección satisfactoria de su defecto caudal.
Recientemente, Pastorek describió su técnica de «puerta batiente modificada» en la cual el tabique caudal se voltea sobre la columna nasal, que actúa como un tope de puerta que sostiene el tabique en la línea media. Luego se usa una sutura para asegurar el tabique a la columna vertebral.
Kridel describe la técnica de «lengua en surco» para el manejo de las desviaciones caudales. El procedimiento implica la colocación del tabique caudal en el surco entre la crura medial para mantenerlo en su lugar. Este procedimiento tendería a acortar la nariz. En un estudio reciente con 108 pacientes que se sometieron a esta técnica, todos afirmaron tener resultados satisfactorios y ninguno requirió cirugía de revisión.
Para las deflexiones septales caudales graves, Toriumi ha abogado por la eliminación de todo el puntal en forma de L y su reemplazo por cartílago septal. Aunque este es un procedimiento potencialmente eficaz, requiere una gran cantidad de cartílago recto y una disección mucho más agresiva a través de un abordaje externo. El potencial de pérdida de soporte nasal debido a la pérdida del injerto puede ser mayor que con otras técnicas menos agresivas.
En los últimos 20 años, nuestra técnica ha sido extremadamente beneficiosa en el tratamiento de la desviación del tabique caudal. Esta técnica requiere la preservación del cartílago en el área del tabique caudal. Evita la pérdida del soporte de la punta y la creación de una columela retraída. Aunque la resección del tabique caudal puede ser beneficiosa para corregir una columela colgante o una nariz larga, no se puede usar en todas las narices. La puntuación o el afeitado de la columela pueden reducir la resistencia de esta área vital del cartílago portador y provocar la pérdida del soporte de la punta o la cicatrización impredecible.
La técnica descrita es efectiva, es relativamente fácil de realizar y muestra una fiabilidad a largo plazo para corregir la desviación del tabique caudal. En pacientes adecuadamente seleccionados, la técnica es efectiva para mejorar tanto la cosmética como el flujo de aire nasal. No encontramos complicaciones relacionadas con la cicatrización o la pérdida del soporte de la punta. La punta nasal tiene un aspecto natural y los resultados son funcionales y estéticamente agradables.
Esta revisión es una serie grande con un análisis estadístico cuidadoso que evalúa el manejo del tabique caudal. Utilizando este procedimiento en 62 pacientes con un seguimiento mínimo de 6 meses, realizamos una mejoría en el aspecto postoperatorio para la mayoría de los pacientes. La mayoría de los pacientes también tenían un flujo de aire nasal normal después de la operación. Tanto la mejora estética como la mejora en el flujo de aire nasal fueron estadísticamente significativas. La tasa de cirugía de revisión en este grupo de pacientes no fue significativamente diferente a la de los pacientes que se sometieron a una rinoplastia estándar.
Referencias
1. Freer OT. La corrección de las desviaciones del tabique nasal con un mínimo de traumatismo. Jama 1902; 38: 636.
2. Metzenbaum M. Dislocación del extremo inferior del cartílago del tabique nasal. Arco Otolaryngol. 1936; 24: 78.
3. Ellis MS. Técnica de sutura para desviaciones del tabique caudal. Laringoscopio. 1980; 90: 1510-1512.
4. Wright WK. Principios de la reconstrucción del tabique nasal. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1969; 73: 252-255.
5. Anderson JR. Injerto óseo etmoideo para defectos del tabique caudal. Arco Otolaryngol Head Neck Surg. 1994; 120: 1121-1125.
6. Pastorek NJ. Tratando la desviación del tabique caudal. Cirugía del arco facial. 2000; 2: 217-220.
7. Kridel RW. La técnica de lengua en ranura en septorrinoplastia. Cirugía del arco facial. 1999; 1: 246-256.
8. Toriumi DM. Reconstrucción subtotal del tabique nasal: informe preliminar. Laringoscopio. 1994; 104: 906-913.
