El seguro siempre es difícil de navegar, pero Medicare en particular causa una gran confusión entre los consumidores. Con cuatro partes, plazos, copagos y más para considerar, es fácil sentirse abrumado al intentar navegar por los detalles de lo que Medicare hace y no hace por usted.
Medicare puede ser especialmente difícil cuando se trata de cirugía plástica y reconstructiva. Si bien los procedimientos puramente cosméticos nunca están cubiertos, muchas cirugías estéticas populares están cubiertas cuando se realizan por razones médicas. También se cubrirán muchos procedimientos que tratan problemas de salud al mismo tiempo que mejoran la apariencia del paciente.
Esta guía lo ayudará a navegar a través de las complejidades de la cobertura de Medicare cuando se trata de cirugía reconstructiva y procedimientos de cirugía plástica que a menudo están cubiertos, incluidos los requisitos de elegibilidad que debe cumplir para que el procedimiento esté cubierto.
¿Qué es Medicare?
Medicare es un programa federal de seguro de salud para los estadounidenses de 65 años o más, así como para algunas personas más jóvenes con discapacidades que califican y personas con enfermedad renal en etapa terminal. El presidente Johnson promulgó la ley de Medicare en 1965 para ayudar a los estadounidenses mayores a pagar los gastos médicos, y se ha ampliado muchas veces a lo largo de los años para que haya más personas.
Medicare tiene diferentes partes, que cubren servicios específicos. Medicare Parte A es un seguro hospitalario que cubre estadías en el hospital, algunos cuidados de salud en el hogar, cuidados paliativos y cuidados en un centro de enfermería especializada. Medicare Parte B es un seguro médico que ofrece cobertura para atención ambulatoria, suministros médicos, atención preventiva y atención médica. Medicare Parte C es un plan Medicare Advantage, que es un tipo de plan de salud ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y B. Medicare Parte D es un programa de cobertura de medicamentos recetados establecido por el presidente George W. Bush en 2003.
Medicare se puede usar como única cobertura de seguro de salud o como cobertura complementaria junto con un seguro adicional recibido a través de un cónyuge, empleador o empleador anterior.
Medicare no cubre todos los gastos de atención médica, y muchos servicios como el trabajo dental de rutina no están cubiertos. El programa no está libre de costos, ya que hay primas, deducibles y copagos.
Cirugía reconstructiva o estética bajo Medicare
Si es admitido para una cirugía cubierta, pagará el deducible de la Parte A antes de que Medicare pague por cualquier cosa. A partir de ahí, Medicare Parte A paga el monto total de los cargos hospitalarios permitidos para pacientes hospitalizados hasta por 60 días. Medicare Parte B pagará el 80% de la cantidad aprobada por los honorarios del médico por realizar la cirugía y toda la atención ambulatoria relacionada que no se realice en el departamento de pacientes ambulatorios del hospital. Si se realiza un procedimiento cubierto o se brinda atención relacionada en un departamento ambulatorio en el hospital, es posible que el paciente deba pagar al hospital un copago por encima del monto aprobado.
Para que la cirugía sea pagada por Medicare, el procedimiento debe ser realizado por un proveedor de atención médica que participa en Medicare y debe ser «médicamente necesario», lo que significa que fue ordenado o recetado por un médico o proveedor de atención médica con licencia, y que Medicare Está de acuerdo que el cuidado es necesario.
La Parte A de Medicare cubrirá los costos impacientes y la Parte B de Medicare cubrirá los cargos de médicos o cirujanos y los costos ambulatorios por cirugía reconstructiva en los siguientes casos.
Medicare pagará:
- Para reconstruir uno o ambos senos después de una mastectomía debido a cáncer
- Para mejorar la función (no la apariencia) de una parte del cuerpo que no se ha desarrollado o formado
- Para realizar reparaciones tras una lesión accidental.
Los siguientes son los procedimientos de cirugía plástica más comunes que pueden estar cubiertos por Medicare.
Blefaroplastia
Una cirugía común pagada por mi Medicare es una blefaroplastia o una cirugía de párpados. Normalmente, un procedimiento cosmético, Medicare pagará la cirugía para pacientes con párpados caídos que obstaculizan significativamente la visión.
Reducción de busto
Medicare cubre los procedimientos de reducción de senos que cumplen con sus pautas. A diferencia de los planes de seguro tradicionales, Medicare no tiene un sistema de aprobación previa, lo que significa que el cirujano no podrá determinar si la reducción de senos se considerará médicamente necesaria antes de realizar el trabajo. Se informará a los pacientes antes de la cirugía de que pueden ser responsables de los costos de la cirugía, la anestesia y los cargos hospitalarios si Medicare no paga.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de una reducción, pero su procedimiento se considera «límite», lo que significa que se extrae una pequeña cantidad de tejido en relación con el peso y la altura del paciente, lo que puede hacer que se rechace la reclamación de Medicare. Se espera que los pacientes que cumplen claramente con las pautas de Medicare tengan el procedimiento cubierto.
Se cubrirá una mamoplastia de reducción si hay documentación de al menos uno de los siguientes:
Dolor sintomático en la espalda, el cuello o el hombro de los senos grandes que no se soluciona en 6 meses de tratamiento médico.
- Cambios artríticos significativos en la columna torácica o cervical superior.
- Maceración o infección intertriginosa de la piel inframamaria refractaria.
- Surcos permanentes en los hombros con irritación de la piel debido al peso de los senos y las correas del sostén.
Además, debe haber síntomas resultantes de la ampliación de los senos que no han respondido a la intervención no quirúrgica y la cantidad esperada de tejido que se extraerá cumple con las pautas específicas.
El procedimiento también puede ser aprobado si se realiza para mejorar la simetría después de una mastectomía en un seno.
Cirugía de pérdida de peso
Medicare pagará la cirugía para perder peso o la cirugía bariátrica, que puede ayudar a los pacientes a perder una cantidad significativa de peso. Medicare paga por tres tipos de procedimientos:
- La derivación de Roux-en-Y, que utiliza grapas quirúrgicas para crear una bolsa en el estómago que está conectada a la taza para evitar la mayor parte del estómago.
- Derivación biliopancreática abierta y laparoscópica. Esta cirugía pasa por alto una gran cantidad del intestino delgado, desviando el jugo digestivo del hígado y el páncreas al intestino inferior.
- Banda gástrica ajustable laparoscópica. Este procedimiento utiliza una banda ajustable para pellizcar parte del estómago.
Medicare generalmente requiere que los candidatos participen en un programa de pérdida de peso supervisado de seis meses a través de un cirujano bariátrico o un médico de atención primaria antes de pagar la cirugía. Los beneficiarios de Medicare pueden ser candidatos con un IMC de 35 y al menos un problema de salud relacionado con la obesidad.
Muchos pacientes que se someten a una cirugía para perder peso se quedan con una cantidad sustancial de exceso de piel. La única forma de tratar esto es a través de la cirugía plástica. Medicare pagará la abdominoplastia (o una abdominoplastia) después de la cirugía para bajar de peso si se considera médicamente necesario debido al exceso de piel que causa erupciones o infecciones.
Algunos ejemplos de procedimientos de cirugía plástica adicionales que pueden estar cubiertos por Medicare incluyen:
- Tratamiento de la queratosis actínica.
- Lipectomía y lipodectomía asistida por succión con escisión de exceso de piel.
- Ginecomastia: si el tejido extirpado es principalmente tejido graso, el procedimiento se considera cosmético y no ginecomastia «verdadera».
- Inyecciones dérmicas para tratar el síndrome de lipodistrofia facial (LDS)
- Septoplastia o rinoplastia: la cirugía nasal no está cubierta cuando su única función es mejorar la apariencia del paciente sin anomalías funcionales.
- Cirugía de reconstrucción facial tras accidente.
- Cirugía plástica para tratar quemaduras.
Medicare no cubrirá la cirugía realizada únicamente con fines cosméticos. Si bien la cirugía plástica y reconstructiva puede cubrirse en algunos casos, su propósito debe ser restaurar la función, incluso si ofrece beneficios cosméticos. Por ejemplo, se cubrirá la cirugía plástica para tratar las quemaduras faciales después de un accidente automovilístico, aunque este procedimiento mejore la apariencia del paciente.
Medicare en Florida
11 de los 20 mayores facturadores de Medicare en 2008 estaban ubicados en Florida, en parte debido a la gran cantidad de adultos mayores en el estado. El estado también tiene un programa único llamado Florida SHINE (Atención a las necesidades de ancianos de los seguros de salud). Este programa gratuito, ofrecido por el Departamento de Asuntos de Ancianos de la Florida, ofrece voluntarios capacitados que brindan asesoramiento personalizado e información sobre Medicare.
Actualmente, hay 86 Planes Medicare Advantage en el Condado de Miami-Dade, mientras que el estado en su conjunto tiene 6 Planes Medicare Advantage que se encuentran entre los mejor calificados del país. Los planes de alta calificación en el condado incluyen AvMed Medicare y Humana Medical Plan, Inc.
Recursos
“Learning What Medicare Covers and How Much You Pay.” Centers for Medicare & Medicaid Services. Octubre 2010. http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11472.pdf
“Medicare & You.” Centers for Medicare & Medicaid Services. 2014. http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10050.pdf
