Philip J. Miller and Andres Bustillo
Introducción
En los últimos 10 años ha habido un incremento en la necesidad por el aumento del dorso nasal. Esto se debe, en parte, a la actual apreciación de la belleza que muestra una nariz estética. Esta apreciación está enfocada en la nariz ideal que presenta armonía o afinación más que reducción. El aumento del dorso nasal puede permitir al cirujano rinoplástico mejorar la estética nasal y de esa manera lograr una apariencia equilibrada de la nariz. Después de tomar la decisión de realizarse un aumento del dorso nasal la elección del material a utilizar es uno de los pasos más importantes para una operación exitosa.
Anatomía
Los huesos nasales y el centro de la cavidad cartilaginosa comprimen el dorso nasal. Las cavidades óseas y cartilaginosas no están sencillamente unidas como parece, sino que están unas sobre otras. Por lo tanto, después de la reducción de la deformidad ósea por medio de una dermabrasión, la cavidad cartilaginosa es descubierta.
La cavidad cartilaginosa es una entidad anatómica sencilla. Esta se convierte en un tabique y en dos cartílagos laterales superiores después de la reducción dorsal. La re-suspensión de los cartílagos laterales superiores o la colocación de injertos más extensos tienen la finalidad de crear una nueva anatomía en contraste con la anatomía común. El aspecto de la cavidad cartilaginosa cambia. De tener la forma de una T pasa a tener la forma de una Y en el rhinion y también la forma de una I en el ángulo septal.
La envoltura de tejido blando cambia a lo largo del dorso. Es más gruesa en la raíz nasal, debido, en parte, al músculo procerus, y es más delgada en el rhinion. El área suprapunta se hace más gruesa nuevamente y de esa manera cubre el hundimiento del dorso cartilaginoso descendiente. Estas características no son importantes para la reducción del dorso, sino más bien para su aumento. De manera muy similar como cuando debe dejarse el rhinion en la parte más alta del dorso durante la reducción, ocurre con el injerto en el dorso el cual debe de tener una curva convexa muy moderada en el área en que se encuentra el rhinion. Esto permitirá obtener un dorso derecho.
Tratamiento quirúrgico
Selección del Material
Los cirujanos han preferido que el material para el aumento del dorso nasal sea el cartílago. El aumento determina la fuente del cartílago que se utilizará. Para equilibrar este aumento se utiliza el cartílago septal, el cual se puede encontrar fácilmente en la mayoría de las rinoplastías. Durante la revisión de la rinoplastía, donde el cartílago septal ha sido recogido previamente, se debe usar el cartílago auricular. En caso de que se acabe el cartílago auricular se debe de conversar honestamente con el paciente. En este tipo de situaciones los factores que predominan son: el nivel de aumento que se necesita y la necesidad de apoyo estructural.
Debido a la ausencia del cartílago septal o del cartílago auricular cuando la revisión de la rinoplastía requiere una pequeña cantidad para equilibrar el aumento, se puede utilizar el material de Gore Tex, el cual está disponible y puede conseguirse en placas separadas o en un solo bloque al que le dan una forma específica. Las ventajas de la aplicación de Gore Tex son: se encuentra muy fácilmente, la falta de peligro de que una cicatriz torácica externa pueda presentarse, la falta de peligro de una resorción o deformación, y su capacidad para el crecimiento interior de los tejidos, los cuales permitirán la fijación del implante de Gore Tex. La desventaja más importante es el riesgo de sufrir una infección o una extrusión la cual tiene probabilidad de 3%. Conrad y Gillman analizaron la aplicación de los implantes de e-PTFE (politetrafluoretileno) en 189 pacientes que pasaron por una rinoplastía. Como consecuencia, los intervalos variaron de 3 meses a 6 años (alrededor de 17.5 mo) con 5 casos (2.6%) de extirpación del implante secundario por infección. Dos implantes fueron extirpados debido a una inflamación crónica y a la reacción del tejido blando. Finalmente, no se presentaron casos de extrusión del implante, migración, ni de resorción.
Los médicos prefieren utilizar cartílagos costales en los casos que se necesita un aumento significativo del dorso nasal. A pesar de que el riesgo de infección al aplicar el cartílago costal es más bajo que el que conlleva aplicar aloplastos, cabe la posibilidad de que presente riesgos y por ello debe ser conversado. Estas infecciones deben de ser atendidas con un tratamiento conservador, diferenciándolas de aquellas que involucran aloplastos. El cartílago costal puede corromperse si es que no ha sido cortado por el centro. El corte debe hacerse simétricamente utilizando el centro del cartílago (que se encuentra detrás del área periférica) para minimizar la deformación. Al permitir que se remoje en solución salina en intervalos normales durante la etapa del corte, esto puede llevar a que se corrompa y de esta manera pueda ser armado. Algunos cirujanos recomiendan utilizar un K-wire (Clavo de Kirchner) en el centro del injerto para evitar que se corrompa.
El cartílago es cortado en la forma de una canoa y colocado en un bolsillo subperióstico sobre los huesos nasales. El injerto debe ser cortado en sus paredes laterales alineadas a las paredes laterales nasales que garantizan suaves líneas estéticas dorsales. El dorso nasal debe ser suavizado ya que otorga una base apropiada para el injerto. Algunas veces, se debe realizar una sutura para asegurar el injerto con la región inferior del dorso nasal, levemente en el ángulo septal anterior.
Los cirujanos recomiendan el uso de cartílago costal en los casos donde se necesita de apoyo estructural. Estos casos casi siempre requieren de un strut en forma de L con cartílago costal. El segmento dorsal está ubicado en el bolsillo subperióstico sobre los huesos nasales y está encerrado en estilo machihembrado hasta el strut columelar, que también está hecho de cartílago costal.
Otros materiales empleados para el aumento del dorso nasal son rellenos de tejidos blandos, como los nasales o los SMAS postauriculares. Estos materiales son de la misma fuente y todos tienen ventajas asociadas con otras. Muchos cirujanos han publicado resultados favorables después de emplearlos. El uso de la dermis acelular se ha reducido en los últimos años debido a sus resultados poco favorables y a largo plazo.
El cartílago costal irradiado ha sido explicado para que sea utilizado en el aumento del dorso nasal. Sus defensores comentan que se debe evitar un segundo punto de vista quirúrgico y que el cartílago costal tiene una baja incidencia de complicaciones comparadas con las que conlleva el utilizar aloplastos. Hay muchas investigaciones concernientes al rango de resorción del cartílago costal irradiado. Murakami utilizó el cartílago costal irradiado para reconstruir 18 deformidades llamadas: nariz en silla de montar. En los 1-6 años subsiguientes (que quiere decir: 2.8 años) no se tomaron nota de casos de infección, extrusión o resorción muy notoria. Un injerto (6%) debe ser removido después de ser corrompido y 2 (11%) struts de columela reemplazados, deben ser colocados nuevamente bajo anestesia local. Ésta puede ser una buena alternativa para aquellos pacientes de edades avanzadas que tienen cartílagos calcificados y necesitan apoyo estructural.
Los implantes de silastic cuentan con una historia muy larga en Asia donde es el material más utilizado para el aumento del dorso nasal. Debido a que se forma una cápsula alrededor del injerto, no funciona implantarla dentro de los tejidos nasales ya que se pueden mantener en movimiento. Podemos encontrar en la literatura muchos artículos con respecto a extrusiones por implantes de silastic que producen pérdida de la piel y cicatrización fibrosa. Los cirujanos no tienen experiencia aplicando implantes de silastic para la cirugía de aumento del dorso nasal.
El polietileno poroso ha sido utilizado con éxito en distintos implantes por todas partes de la cabeza y del cuello. Sin embargo, su implantación en el dorso nasal debe ser observada cuidadosamente. Los cirujanos no deben recomendar su uso para esta parte de la nariz.
El futuro de los implantes para la revisión de la rinoplastía deben de estar dirigidos al desarrollo de la ingeniería tisular de cartílago. Es posible que se recoja una pequeña muestra de cartílago y se genere una cantidad suficiente para este procedimiento.
Complicaciones específicas
Aumento excesivo del dorso nasal
En casos donde se ha realizado un aumento excesivo del dorso nasal, la solución se basa en aplicar una reducción conservadora. Sin embargo, debe asegurarse que el problema se refiere a un aumento del dorso y no una punta nasal que carece de proyección. El cirujano debe esforzarse por reconocer cuál es el material adecuado que debe utilizarse para la operación. Esto permitirá una planificación preoperatoria apropiada y un asesoramiento al paciente.
En los casos donde se utilizaron injertos de cartílago de pequeños y medianos tamaños, se pudo lograr una reducción sencilla mediante el rasurado y la técnica endonasal. Este método permite conservar la estructura nasal y evita el levantamiento de toda la envoltura de tejido blando.
Existen algunos ejemplos donde el perfil del dorso parece tener un adecuado aumento, pero si se observa desde una vista frontal el dorso parece ser demasiado fuerte. Este es el caso donde se ha aplicado un injerto costal. Los injertos en estos casos no han sido bien esparcidos por los bordes laterales. Ésto trae como resultado un desprendimiento en punta desde el dorso nasal hasta las paredes laterales, y es una señal poco creíble de rinoplastía de aumento que debe evitarse. Los pacientes suelen solicitar un examen quirúrgico para tratar este tipo de deformidades. Los cirujanos casi siempre rasuran la región lateral del implante mediante una incisión endonasal y algunas veces se puede realizar mediante un incisión en la región externa cuando el examen requiere más esfuerzo.
En los casos donde se ha aplicado un implante aloplástico, la incisión debe tener en cuenta el material específico. Si se ha utilizado el Gore Tex la incisión depende del tipo que se utilizó, Gore Tex en placas o Gore Tex en bloques. Las placas deben ser removidas y se reemplazan por una poca cantidad de placas en bloque no utilizadas antes y los bloques deben ser removidos también y reemplazados por un nuevo corte de bloque o también por las placas.
Aumento Insuficiente del Dorso Nasal
Los pacientes que han pasado por una rinoplastía para aumentar el dorso nasal algunas veces requerirán un segundo procedimiento para acrecentar dicho aumento. Mientras ocurra una resorción del injerto, se darán más casos donde hay un insuficiente aumento de la primera operación del dorso nasal. La operación fracasará en aquellos pacientes que fueron simplemente operados cuando necesitaban antes un apoyo estructural, por lo que tendrán que presentarse para una revisión de rinoplastía.
La incisión que se emplea para aumentar nuevamente el dorso nasal depende del material que se utilizó en la primera operación. Las principales preocupaciones que se presentan en este tipo de casos son las siguientes: La cantidad de aumento que se necesitará, el material que se empleó en la primera operación, la disponibilidad del cartílago (septal o auricular) y si se necesita de un apoyo estructural. En los casos que se necesite de este apoyo se puede aplicar cartílago costal.
En los casos que no se requiera de apoyo estructural, el nivel de aumento y del material que se utilizaron en la primera operación es tomado en cuenta. Si se requiere lo mínimo para controlar el aumento se puede aplicar SMAS, cartílago septal o auricular, o implantes de Gore Tex. Estos implantes pueden hacerse después de que el implante de cartílago ha sido realizado. Sin embargo, si se ha realizado implantes de silicona o polietileno poroso, los cirujanos prefieren remover estos implantes y considerar otro material con el que puedan reemplazarlos, como por ejemplo el cartílago o el Gore Tex. En casos que se necesite un aumento significativo del dorso nasal la primera opción siempre será la implementación de cartílago. Si el cartílago no está disponible o el paciente no está dispuesto a pasar por un implante de cartílago, entonces puede usarse el Gore Tex.
Deformaciones
Puede presentarse una deformación cuando el cartílago costal no ha sido cortado adecuadamente. No obstante, existe una gran probabilidad de que aparezca una deformación aunque se utilicen las técnicas más minuciosas. El tratamiento depende del nivel de deformación que presente el paciente. En la mayoría de los casos, el implante puede ser removido y mejorado para luego dejarlo nuevamente en su lugar. La cobertura con Aloderm (injerto de dermis liofilizada) o fascia temporal puede ser aplicada en el implante para cubrir cualquier defecto que pueda mostrarse. Esta técnica también es aplicable para reducciones mínimas del implante que pueden producirse durante la reparación.
Implante mal ubicado
Unas de las complicaciones más comunes que se han presentado en el aumento del dorso nasal es la visibilidad del implante, la cual se debe a diversos factores, como: el adelgazamiento de la piel, la mala ubicación del implante, el mal tallado o el cambio del mismo. El tratamiento para estas dificultades está dirigido a mejorar la estética mediante la disminución del traumatismo. Una incisión mínima es todo lo que se necesita. Cuando los cartílagos han sido empleados en la primera cirugía, el cirujano podría algunas veces realizar un examen quirúrgico al paciente bajo anestesia local sin necesidad de lastimar la envoltura cutánea dorsal. El primer paso más importante es marcar el área defectuosa con un lapicero. Esto debe ser hecho antes de aplicar la anestesia local. En la mayoría de los casos la cantidad máxima de anestesia local es de 1cc. Cuando el defecto es prominente el área debe ser rasurada. Se debe utilizar una jeringa No18 que se introduce en la piel del área defectuosa y lima los bordes de la piel. Los defectos más pequeños responden muy bien a este método.
Si el defecto se encuentra en un área pequeña, existen muchos rellenos de tejidos blandos que pueden ser utilizados y que son excelentes. Para cubrir pequeñas irregularidades en los implantes de pacientes que tienen piel delgada se puede aplicar SMAS nasales o postauriculares o fascia temporal profunda. La mayoría de estos se pueden llevar a cabo aplicando anestesia tópica y anestesia local. No se puede insistir en que las marcas precisas deban ser hechas antes de cualquier infiltración de anestesia. Solemos ser adormecidos con un mínimo de 2cc. de anestesia. Se realiza una incisión intercartilaginosa y se lleva a cabo también una disección limitada y de esta manera se conserva espacio. El implante debe entonces colocarse en este espacio apretado. No tuvimos ninguna necesidad de aplicar suturas de fijación mientras utilizábamos este método.
Para tratar áreas defectuosas de mayor tamaño utilizamos injertos endonasales con disecciones limitadas de la envoltura de tejidos blandos. Se utiliza un bisturí No11 con mango largo para rasurar el área afectada. El borde del implante es el que casi siempre necesita ser suavizado en estas situaciones. El implante debe ser removido en caso sea demasiado visible. Éste puede ser correctamente aplastado y moldeado fuera del rostro del paciente para luego ser sustituido. Dicha incisión puede utilizarse también para aquellos implantes que pueden haberse movido.
Infecciones
No suelen presentarse infecciones en pacientes con implante de cartílago. Sólo pueden darse por dos distintos factores: por vacunación directa (como la colocación de un implante sobre un área infectada) y por hematogenesis. Cuando se presentan dichas complicaciones deben ser tratadas rigurosamente para prevenir una resorción del implante. El tratamiendo inicia con una terapia antibiótica sistemática, pero también se puede llevar una terapia antibiótica tópica con bactobran y con cultivos. Si la infección empeora y se produce un absceso, entonces se lleva a cabo una incisión y drenaje. Hemos encontrado la manera de producir irrigación con una solución antibiótica que contenía gentamicina que aplicamos en 20 jeringas dentro del área y resultó ser un método bastante beneficioso.
Cuando las infecciones se producen en los implantes aloplásticos nasales la solución es extirparlos cuidadosamente. El riesgo que implica una infección que sigue desarrollándose es que se realice una necrosis de la envoltura del tejido blando la cual no logra conservar el implante. Se puede hacer una planificación para realizar esfuerzos reconstructivos una vez que la infección ha sido eliminada.
Extrusiones
Las extrusiones de los implantes aloplásticos son las complicaciones más temidas por los cirujanos rinoplásticos. Algunas veces, el implante pequeño puede extrudirse sobre la envoltura de tejido blando y no acarrear una mala consecuencia. Esto puede que ocurra cuando no se ha producido una infección. Sin embargo, en la mayoría de casos ya hay anteriormente una infección que se desarrolla rápidamente o que no ha sido tratada correctamente. Como consecuencia, se pierde gran cantidad de piel y de tejido blando lo cual produce una cicatrización antiestética y contractura en la piel. Clark y Cook informaron que lograron resultados exitosos en una serie de 18 pacientes quienes fueron reconstruidos inmediatamente por ellos. Todos los pacientes habían sufrido una extrusión del implante aloplástico nasal y se les había colocado cartílago costal irradiado.
Conclusión
La evolución de la rinoplastía ha mejorado en desarrollar ideales estéticos más sofisticados. En la búsqueda de un dorso nasal perfecto, el cirujano usualmente debe realizar el aumento del dorso para así lograr un equilibrio y una apariencia elegante de la nariz. Todo cirujano que decida emplear los métodos para el aumento del dorso nasal debe de estar muy bien informado y familiarizado con ellos debido a las complicaciones que se pueden presentar.